Метаболические нарушения при хирургической менопаузе

Дефицит эстрогенов вследствие хирургической менопаузы приводит к метаболическим нарушениям, независимо от возраста. Применение заместительной гормональной терапии повышает показатели минеральной плотности костей, снижает коэффициент атерогенности, нормализует уровень фибриногена.Метаболические нарушения у женщин с хирургической менопаузой и их коррекция с помощью ЗГТ Т.И. Рубченко, В.И. Краснопольский, С.Ю. Лукашенко, И.П. Ларичева И.С. ВласоваМосковский областной НИИ акушерства и гинекологииНИИ физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского Московского Государственного УниверситетаООО Медросконтракт Проблемы репродукции, 3-1999, с.59-63Дефицит эстрогенов вследствие хирургической менопаузы приводит к метаболическим нарушениям, независимо от возраста. Применение заместительной гормональной терапии повышает показатели минеральной плотности костей, снижает коэффициент атерогенности, нормализует уровень фибриногена. Все это способствует профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.Ключевые слова: хирургическая менопауза, гормоны, липиды, гемостаз, минеральная плотность костной ткани, заместительная гормональная терапия.  Гормональные сдвиги, характеризующие период естественной менопаузы, приводят к целому ряду метаболических нарушений, многократно описанных в специальной литературе [1-4]. Все эти изменения способствуют увеличению частоты сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин в постменопаузе [1,2], приводят к дисбалансу в метаболизме костной ткани: процессы резорбции начинают преобладать над процессами формирования новой костной ткани взамен разрушенной остеокластами, развивается остеопороз. Однако, увеличение частоты ССЗ и развитие остеопороза являются следствием не только дефицита эстрогенов и других гормональных изменений, но и результатом увеличения хронологического возраста женщин — старения. С этих позиций представляют большой интерес гормональные и метаболические изменения, происходящие у женщин после гистерэктомии с придатками, в пременопаузальном и репродуктивном периоде, с одномоментным и полным, в отличие от естественной менопаузы, выключением функции яичников и их реакция на заместительную гормональную терапию [3].  Целью нашей работы явилось изучение изменений в содержании гормонов гипофиза, половых стероидов, липидного спектра и некоторых показателей свертывающей системы крови, как возможных индикаторов риска развития ССЗ; минеральной плотности костной ткани (МПКТ) для выявления остеопороза или риска его развития, и их изменений на фоне проводимой заместительной гормональной терапии (ЗГТ).Материал и методыОбследовано 170 женщин после гистерэктомии с придатками. Показаниями для операции у 41,2% женщин послужили доброкачественные заболевания матки и придатков (чаще всего, миома матки), у 35,9% — эндометриоз, 15,3% подверглись оперативному лечению по поводу гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза, другие причины (гипотонические кровотечения после родов или абортов, выпадение матки) были у 7,6% женщин.Кроме клинического обследования, определяли:- содержание в периферической крови гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ, пролактина, ТТГ), половых стероидов (эстрадиола, тестостерона, ДГЭАС, андростендиона);- концентрацию в плазме ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПВП (с вычислением коэффициента атерогенности);- содержание фибриногена и производили вычисление протромбинового индекса, времени рекальцификации;- с помощью метода количественной компьютерной томографии (ККТ) на приборе Х-vision (Toshiba) определяли минеральную плотность трабекулярной костной ткани поясничных позвонков в мг на куб. см.  Исследования проводили до начала лечения и на фоне ЗГТ препаратами эстрофем (таблетированный препарат, содержащий 2 мг 17 -эстрадиола), клиогест(таблетированный препарат, содержащий 2 мг 17 -этинилэстрадиола + 1 мг норэтистекрон ацетата) и трисеквенс(таблетированный препарат, содержащий 12 табл 17 -эстрадиола 2 мг; 10 табл — 17 -эстрадиола 2 мг + 1 мг норэтистерон ацетата, 6 табл — 1 мг 17 -эстрадиола) (фирма <Ново Нордиск>, Дания). Комбинированный препарат (клиогест) применяли у женщин, оперированных по поводу эндометриоза, во избежание рецидива эндометриоза под влиянием препаратов, содержащих только эстрадиол.  Клиогест и трисеквенс получали женщины, оперированные по поводу миомы матки и доброкачественных образований яичников. Причем, эстрофем назначали женщинам более молодого возраста — до 45 лет.  Т.о., ЗГТ получали 101 пациентка из 170 обследованных, у остальных были противопоказания для применения гормональных препаратов; несколько женщин отказались от ЗГТ по тем или иным причинам.  Для статистической обработки данных использовали непараметрические методы прикладной статистики — сравнение вариационных рядов по Вилкоксону-Манну-Уитни, для анализа таблиц сопряженности — метод Хи-квадрат. Величины представлены в виде медиан (med), разброс значений в виде квартилей (q1 и q2).Результаты исследованийВозраст обследованных женщин колебался от 24 до 67 лет, медиана — 45 лет (q1=40, q2=49). Медиана возраста наступления хирургической менопаузы (ХМ) — 43 года (q1=38, q2=49). Медиана длительности менопаузы равнялась 1,05 года (q1=0, q2=4).  Приливы отмечали (в настоящее время или в прошлом) 86,3% женщин, потливость — 49,4%. Симптомы урогенитальной атрофии были у 31,7% пациенток.При исследовании липидного профиля уровень общего холестерина выше нормы (>240 мл/ дл) был выявлен у 19,3%, ТГ были повышены (>165 мг/дл) у 9,1%, ЛПНП превышали норму (165 мг/дл) у 40,7% обследованных. Содержание ЛПВП было выше 35 мг/дл у всех обследованных, т.е. превышало уровень, ниже которого антиатерогенные свойства ЛПВП становятся недостаточными. Коэффициент атерогенности превышал нормальные показатели (2-3) у 20,2%.  Медиана показателей содержания в крови фибриногена была выше нормы.  Нормальное содержание его (до 400 мг%) было только у 38,6% женщин, 30,7% имели умеренную гиперфибриногенемию (от 400 до 500 мг%), столько же — выраженную гиперфибриногенемию (свыше 500 мг%).  Снижение фибринолитической активности ниже нормального уровня (5%) было у 40,3% обследованных женщин с хирургической менопаузой.  МПКТ была исследована у 77 женщин и только у 27 из них (35,1%) она была согласно критериям ВОЗ нормальной, у 38 (49,3%) была выявлена остеопения и у 12 человек (15,6%) остеопороз.  Показаниями для назначения ЗГТ служили вазомоторные нарушения, ухудшающие качество жизни и/или наличие низкой МПКТ. Наличие только симптомов УГА или неблагоприятные изменения липидного профиля или свертывающей системы крови без сочетания их с приливами или низкой МПКТ не являлись показаниями для назначения ЗГТ. Учитывались общепринятые противопоказания. Перед назначением ЗГТ проводилась маммография. Эстрофем был назначен 55 пациенткам, клиогест — 24, трисеквенс — 22. Длительность приема препаратов составляла 6-24 месяца. Следовательно, среди женщин с хирургической менопаузой 67,6% получали ЗГТ. Среди оставшихся еще 10 женщин проводили терапию или профилактику остеопороза препаратами кальция.  Следует отметить, что медиана индекса массы тела (ИМТ) у пациенток до начала ЗГТ составила 27,85 (q1=25,35, q2=29,8), но при этом медиана ИМТ у женщин, которым был рекомендован эстрофем оказалась достоверно выше, чем у тех, кому был рекомендован клиогест или трисеквенс — 27,4 против 23,1 и 23,3 соответственно (p<0,005 и p<0,001 соответственно), хотя выбор препарата определялся не ИМТ, а совсем другими факторами, как упоминалось выше.  Уровни содержания вышеперечисленных гормонов и изменения их на фоне приема эстрофема, клиогеста и трисеквенса представлены на рис. 1.  При приеме эстрофема и клиогеста отмечено достоверное снижение уровней ЛГ (p<0,00005 для обоих) и ФСГ (p<0,0000005 для обоих). При приеме трисеквенса уровень ЛГ не снизился, отмечено снижение ФСГ, но менее выраженное (p<0,05), чем при приеме эстрофема и клиогеста.  Уровень пролактина достоверно (p<0,05) повысился при приеме клиогеста, по сравнению с уровнями до лечения. При приеме эстрофема он был достоверно ниже, чем при приеме клиогеста и трисеквенса (p<0,01 и p<0,05 соответственно). Все 3 препарата позволили достигнуть оптимального уровня эстрадиола в крови, достоверно превышающие его концентрацию до лечения (p<0,000000001, p<0,00000005, p<0,0000000005 соответственно). При приеме эстрофема отмечено достоверное повышение содержания в крови андрогенов, тестостерона и ДГЭАС, по сравнению с их содержанием до лечения (p<0,001 для обоих) и по сравнению с эффектами клиогеста и трисеквенса, в состав которых входит норэтистерон, обладающий достаточно выраженными андрогенными свойствами (p<0,005 и p<0,05 соответственно). Возможны 2 варианта объяснения этого несоответствия: эстрофем, чистый эстроген, стимулирует функцию надпочечников, и это могло быть обусловлено конверсией экзогенно введенного эстрогена в андрогены в большем количестве жировой ткани (выше упоминалось о достоверно более высоком ИМТ тела у пациенток, получающих эстрофем). В содержании 17-альфа-прогестерона изменений при приеме препаратов не отмечено. Андростендион был достоверно выше у женщин, принимающих трисеквенс, по сравнению с его содержанием до начала ЗГТ (p<0,05) и хотя у принимающих эстрофем и клиогест он был почти таким же, достоверных отличий по сравнению с содержанием его до лечения не было, возможно, из-за малого числа исследований.

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…