Менопауза и диабет

Проблемы менопаузального периода и заместительная гормональная терапия у женщин с сахарным диабетом 2 типа (Обзор литературы)Проблемы менопаузального периода и заместительная гормональная терапия у женщин с сахарным диабетом 2 типа (Обзор литературы)О.Р. Григорян, Т.В. Себко*, И.П. Мешкова, М.Б. Анциферов Эндокринологический научный центр РАМН, *Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, Москва Проблемы репродукции, N5-1998, с.69-75 Плохо контролируемый диабет является независимым фактором риска развития остеопении и остеопороза у больных сахарным диабетом 2 типа, но остеопения у больных сахарным диабетом 2 типа выявляется в большем проценте случаев, чем в популяции такого же возраста, состоящей из представителей белой расы. ЗГТ эстроген-гестагенными препаратами женщинам с сахарным диабетом 2 типа в период постменопаузы не противопоказано. Однако необходимо сделать акцент на подборе эстроген-гестагенного компонента препарата на фоне адекватной компенсации основного заболевания.Ключевые слова: сахарный диабет, менопауза, климактерический синдром, остеопении, заместительная гормональная терапия.  Эпидемиологические аспекты и патогенез сахарного диабета 2 типа Нарушения углеводного обмена вызывают серьезные изменения функционирования многих систем организма; не является исключением и репродуктивная система, дисфункция которой проявляется на уровне гипоталамо-гипофизарного звена. Это приобретает особую значимость у больных климактерическим синдромом. Изменения центральной регуляции нейроэндокринной системы, связанные с нарушением углеводного обмена и дефицитом инсулина, а также возможности коррекции этих нарушений на фоне сахарного диабета остаются малоизученными.  На современном этапе сахарный диабет является важной медико-социальной проблемой, занимая одно из ведущих мест в мире по распространенности среди хронических неинфекционных заболеваний (3-6% от общей популяции) [8].В Европе пристальное внимание к сахарному диабету (СД) выразилось в принятии в 1989 г. Сент-Винсентской декларации, поставившей конкретные задачи по улучшению лечебно-профилактической помощи больным [4].Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД) или СД второго типа (СД-2), которым страдает около 80% от общего количества больных, является неоднородным синдромом. Как правило, у больных СД 2 типа в 60-80% случаев отмечается ожирение.В патогенезе ИНЗСД участвуют два основных механизма:ћ инсулинорезистентность;ћ нарушение функций -клеток;На сегодняшний день считается, что при СД 2 типа с ожирением, первичным нарушением является снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, а ухудшение работы -клеток возникает вторично, вследствие попыток компенсации инсулинорезистентности [6].Большинство гормонов оказывают влияние на метаболизм глюкозы либо за счет прямого действия, повышая или снижая уровень глюкозы в крови, либо опосредованно: за счет противодействия эффекту главного медиатора глюкозы — инсулина. Поэтому понимание гормонального статуса пациента с диабетом и является главным моментом в определении оптимальной патогенетической терапии.  Патогенез климактерического синдрома у женщин с сахарным диабетом 2 типа Современная женщина проводит около трети своей жизни в состоянии постменопаузы. В этой возрастной группе также отмечается высокая распространенность сахарного диабета 2 типа и ожирения. В период перименопаузы происходит возрастное снижение функций яичников, истощение фолликулярного аппарата, изменение секреции гормонов яичниками и чувствительности фолликулов к гонадотропинам.  Избирательное снижение секреции ингибина яичниками в перименопаузальный период предшествует снижению секреции эстрадиола (Е2). Ингибин и ФСГ находятся в реципрокных отношениях, поэтому ранним маркером предшествующей менопаузы является повышение ФСГ. ЛГ повышается позже, и степень его повышения меньше, чем ФСГ. Частота овуляторных циклов уменьшается, исчезает цикличность в секреции эстрадиола (Е2) и прогестерона (П) [10]. Именно в этот период и появляются ранние симптомы климактерического синдрома, которые чаще проявляются у женщин с пролонгированными циклами. Это указывает на прогрессирующее снижение синтеза половых гормонов. Клинический диагноз может быть подтвержден постоянным повышенным уровнем ФСГ более 20 МЕ/л и уровнем Е2 — ниже 100 нмоль/л. В постменопаузе развивается состояние гипергонадотропного гипогонадизма. Механизм нейроэндокринного расстройства на уровне гипоталамической и лимбической систем в этот период заключается в снижении допаминергического тонуса и в увеличении норадренергического тонуса, что связано со снижением опиоидергической активности -эндорфинов и ухудшением деятельности серотонинергической системы. Клинические проявления расстройства гипоталамической системы: приливы и повышенная потливость, развитие гипертензии и ожирения, перемены настроения, беспокойство, депрессия, головные боли, нарушение познавательной функции. Они отражают нарушения функции лимбической системы. В осуществлении нейроэндокринной функции главная роль принадлежит нейростероидам, эффект которых реализуется, вероятно, через активацию и ингибирование активности рецепторов к -аминобутировой кислоте типа А(GABAa), которая вызывает гиперполяризацию мембран нейронов и снижение уровня возбудимости ЦНС [10].Особенности течения климактерического синдрома у женщин с сахарным диабетом 2 типа По данным отечественной литературы у женщин с сахарным диабетом 2 типа начало климактерия приходилось на 48,5 0,3 года, менопауза наступала в 50,3 0,4 года, что гораздо раньше, чем у здоровых женщин. Средняя продолжительность менструальной функции составляла 39,2 0,4 года, а длительность климактерического синдрома 3,5 0,7 года. У большинства больных климактерический синдром был средней тяжести. При этом превалировали жалобы вегето-сосудистого характера [7]. По данным наших исследований, возраст возникновения СД приходится на 43,8 4,7 года, начало климактерического синдрома — на 47,1 4,2 года, начало менопаузы — на 49,0 3,9 года, а длительность климактерического синдрома без лечения, в среднем, составляла 2,5 1,8 года. При этом у 62% наступление климактерического синдрома происходило в весенне-осенний период на фоне декомпенсации основного заболевания, значительно ухудшая его течение.  Снижение уровня эстрогенов после наступления менопаузы приводит к прогрессирующим атрофическим процессам в слизистой уретры, влагалища, мочевого пузыря, связочном аппарате тазового дна, в периуретральных мышцах. Однако у женщин с СД 2 типа на фоне возрастного эстрогенового дефицита важную роль в развитии мочевых инфекций играют: снижение иммунитета (угнетение хемотаксиса полиморфно-ядерных лейкоцитов, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, внутриматочной бактерицидной активности гранулоцитов и функции лимфоцитов); длительная глюкозурия; развитие висцеральной нейропатии с поражением мочевого пузыря. При этом формируется нейрогенный мочевой пузырь, нарушается уродинамика и постепенно нарастает объем остаточной мочи, что создает благоприятные условия для восходящей инфекции [1].Общеизвестно, что плохо контролируемый диабет является независимым фактором риска остеопороза: деминерализация и патологические переломы — хорошо известные осложнения диабета, вместе с диабетической остеоартропатией (сустав Шарко). Все вышеперечисленное приводит к атрофии мышц и, таким образом, к повышенному риску переломов вследствие падений [30]. Потеря костной массы начинается в пременопаузальном возрасте, протекая длительно и малозаметно. Причем корреляция между потерей костной массы и риском развития переломов выражена значительно больше, чем корреляция между концентрацией холестерина в сыворотке крови и развитием ИБС [32]. Также отмечена связь инсулинорезистентности с гиперандрогенией, которая тоже является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарным диабетом 2 типа. Несколько последних эпидемиологических перекрестно-секционных исследований продемонстрировали взаимосвязь между гиперандрогенией и инсулинорезистентностью как в пре-, так и в постменопаузе, как у здоровых, так и у страдающих диабетом женщин [16, 21, 26, 27, 34]. Гиперандрогения, подтвержденная низкими значениями сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ), является сильным и независимым фактором, увеличивающим риск развития сахарного диабета 2 типа [25, 38], гипертензии [36] и болезней сердечно-сосудистой системы, а также влияющим на показатели смертности [35]. Таким образом, наступление менопаузы может быть связано с развитием двух основных факторов риска для больных сахарным диабетом, нарушением секреции инсулина и прогрессированием инсулинорезистентности. Национальные исследования, проведенные в США, показали, что частота встречаемости сахарного диабета значительно увеличивается у женщин в возрасте старше 50 лет. Это увеличение значительно превышает таковое в группе мужчин аналогичного возраста; общая распространенность сахарного диабета у белых женщин в возрасте 55-64 года на 62% больше, чем у мужчин.  Однако, влияет ли менопауза на повышение этой распространенности, до настоящего времени неизвестно [47].Остеопении при сахарном диабетеВопрос о сочетании сахарного диабета с остеопенией остается одним из самых спорных вопросов в диабетологии и клинической эндокринологии.  Наличие сахарного диабета 1 типа является одним из факторов риска развития остеопений и указан в международных классификациях, как причина появления вторичного остеопороза. Вопрос об остеопении при сахарном диабете 2 типа до сих пор остается предметом научных споров [24, 42].Остеопения — термин, употребляемый для обозначения снижения плотности рентгенологической тени (при стандартной рентгенографии костей) или снижения массы кости, определяемой методами количественной костной денситометрии. Остеопения — общий симптом метаболических остеопатий, которого недостаточно для установления окончательного диагноза. Термином остеопения обозначается доклиническая стадия остеопороза.При уменьшении в организме половых стероидов, особенно эстрадиола, в организме женщин повышается ремоделирование костной ткани (динамика которого превосходит повышение, связанное с возрастом) в сочетании с избыточной активностью остеокластов [18, 19 , 41, 45]. В ответ на повышенное высвобождение кальция из костей секреция паратиреоидного гормона (ПТГ) имеет тенденцию к снижению а, следовательно, и всасывание кальция [44].В ряде последних исследований, связанных с выяснением возможных причин остеопений при сахарном диабете 2 типа, были получены данные, свидетельствующие о роли ПТГ и связанного пептида ПТГ, которые частично компенсируют нарушения метаболизма витамина D, и связанных с этим нарушений минеральной плотности костной ткани при сахарном диабете 2 типа [29, 46].Механизм развития этих изменений под влиянием уменьшения концентрации эстрогенов остается неясным. В настоящее время имеются убедительные данные, свидетельствующие о наличии рецепторов эстрогенов в остеобластах, подобные же рецепторы могут иметься в остеокластах. Можно предположить, что эффекты эстрогенов опосредуются изменениями концентрации системных или локальных факторов, трансформирующих факторов роста и инсулиноподобных факторов роста.Влияние сахарного диабета на развитие остеопений и остеопороза является до настоящего времени предметом научных исследований. При инсулиннезависимом сахарном диабете, у пациентов часто имеется сопутствующий избыточный вес, который является фактором, предохраняющим от развития остеопении, в то время как при инсулинзависимом сахарном диабете отмечено усиление костного ремоделирования и рядом авторов было показано, что инсулинзависимый сахарный диабет часто сопровождается гиперкальциурией. При развитии сахарного диабета в молодом возрасте остеопении обусловлены гиперкальциурией и ранними трабекулярными потерями минеральной плотности костной ткани. Плохо контролируемый диабет является независимым фактором риска остеопороза. Улучшение гликемического контроля значительно снижает преобладание этих проблем, поэтому женщины с диабетом нуждаются в большей физической нагрузке, чем здоровые женщины, для поддержания хорошей минерализации костей до менопаузы.Во многих работах, посвященных сочетанию ИНЗСД и остеопений, пациенты часто сравниваются по величине индекса массы тела и минеральной плотности костной ткани [20]. Cчитается, что остеопении у больных с ИНЗСД выявляются в большем проценте случаев, чем в популяции такого же возраста. Основной вывод этих исследований обычно сводится к тому, что данный вопрос не разработан и требует дальнейших исследований [15, 23].В последнее время в связи c внедрением новых методов оценки минеральной плотности костной ткани, с разработкой новейшего метода определения двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии появились новые возможности для анализа минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом [20, 31].РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…