Лечение угрей

Под акне (угри, угревая сыпь, угревая болезнь) понимают поражение сально-волосяных фолликулов воспалительного и обструктивного характера с образованием открытых и закрытых комедонов, папул, пустул, узлов, поверхностных гнойных кист и, в особо тяжелых случаяхКонцептуальные подходы к лечению и профилактике акне Проценко Т.В., доктор мед. наук, профессор, зав. курсом дерматокосметологии и эстетической медициныДонецкий государственный медицинский университет Под акне (угри, угревая сыпь, угревая болезнь) понимают поражение сально-волосяных фолликулов воспалительного и обструктивного характера с образованием открытых и закрытых комедонов, папул, пустул, узлов, поверхностных гнойных кист и, в особо тяжелых случаях, флегмонозных и конглобатных поражений. Акне могут возникать в любом возрасте, но чаще появляются в период полового созревания, когда происходит гормональная перестройка организма, сопровождающаяся повышением уровня мужских половых гормонов, вызывающих увеличение размеров и активности сальных желез.  Распространенность акне в этом возрасте чрезвычайно высока, они наблюдаются у 90% молодых людей.  Подростки плохо переносят акне не только в тяжелой, но даже легкой форме. Возможны даже случаи аутизма с «бегством» от действительности. Природа акне. Выделяют несколько наиболее важных факторов.  Прежде всего это андроген-обусловленная гипертрофия сальных желез с гиперпродукцией кожного сала, гиперрецепция клеток органов-мишеней к андрогенам яичникового, надпочечникового или периферического генеза, повышение активности фермента 5-альфа-редуктазы, способствующей превращению в коже тестостерона в дигидротестостерон. За счет снижения содержания ненасыщенных жирных кислот ( НЖК) и линоленовой кислоты, а также увеличения содержания свободных жирных кислот (СЖК) бактерицидность кожного сала снижается. Изменение кинетики кератиноцитов с замедленной десквамацией эпителия, усиление когезии кератиноцитов и окклюзия фолликулярного канала с формированием плотных кератотических пробок приводят к развитию фолликулярного ретенционного гиперкератоза с последующим формированием закрытых фолликулов или микрокомедонов — наиболее ранних проявлений акне. Важное значение принадлежит наступающей в этих условиях активации усиленного размножения нормального представителя кожной микрофлоры Propionbacterium acnes (Р. acnes). С его функциями связаны гидролиз триглицеридов кожного сала с образованием глицерола и СЖК, образование хемотаксического фактора низкой молекулярной массы, проникающего через истонченный (от давления) фолликулярный эпителий и «привлекающего» к комедону нейтрофилы. Гидролитические энзимы нейтрофилов повреждают стенку фолликула и содержимое комедонов попадает в окружающую кожу с образованием воспалительных папул, пустул и узлов.  Заживление глубоких элементов может происходить с образованием атрофических рубцов и, реже, с образованием келоидов. В более тяжелых случаях возможны конглобатные, сливные, так называемые грамнегативные (после длительного приема антибиотиков) акне.  Расположение акне у женщин вокруг рта и на подбородке может быть связано с синдромом поликистозных яичников в сочетании с ановуляторными менструальными циклами и гирсутизмом. При резистентных к терапии акне у взрослых женщин следует даже думать об опухоли надпочечников или яичников. У мужчин основной причиной акне является изменение соотношения различных андрогенов. Экскориация акне может быть связана с неврозом навязчивых состояний, если не более тяжелой психиатрической патологии, и такие случаи требуют консультации психотерапевта или психоневролога. Угри у спортсменов и культуристов могут быть вызваны приемом анаболических стероидов. Клиническая картина характеризуется сменой периодов обострения и ремиссии. Наиболее частое время обострений — поздняя осень и зима. Ремиссии наступают летом, часто спонтанно, в значительной мере благодаря инсоляции. У женщин акне подвержены циклическим изменениям в связи с менструальным циклом. В период беременности они могут исчезнуть или, напротив, усилиться. Акне наиболее часто образуются на лице и, реже, шее, груди, верхней части спины и плечах. Различают поверхностные и глубокие акне. К поверхностным формам относят невоспалительные высыпания: комедоны — открытые («черные угри», «черные пробки») и закрытые («белые угри»), воспалительные: поверхностные папулы и пустулы, заживающие без рубцов, если только не подвергать их неумелому выдавливанию и расчесам. Могут образовываться глубокие воспалительные пустулы, крупные кисты, часто как результат выдавливания или травмирования черных пробок. При глубоких акне образуются глубокие воспалительные узлы и кисты, наполненные гноем, нередко переходящие в абсцессы с последующим разрывом, освобождением содержимого наружу и заживлением с образованием рубцов.Нужно помнить о возрастной эволюции акне. Комедоновое акне типично для раннего пубертатного возраста. Папулезные и пустулезные формы появляются на 16-м году жизни, глубокие воспалительные — в период с 16 до 20 лет. Проявления акне зависит от степени их выраженности. Обычно они проходят в течение 4-5 лет, но могут сохраняться до 12 лет и при тяжелых формах — 40-50 лет. Обезображивающие рубцы и келоиды остаются на всю жизнь. Диета влияет на клиническое течение акне в незначительной степени. Выделяют 4 степени акне:- поражение одной или двух областей лица, открытые и закрытые комедоны, преобладание поверхностных единичных папул и пустул; — поражение нескольких областей лица и тела, открытые и закрытые комедоны, единичные папулы и пустулы; — на фоне открытых и закрытых комедонов большое число глубоких папул и пустул, явления постакне в виде рубцов и застойных пятен, возможна распространенная гиперемия; — синюшные болезненные инфильтраты в диаметре более 5 см, с несколькими рядом расположенными узлами, соединяющимися свищевыми ходами, крупные кисты, атрофические рубцы.Решающую роль играет не столько распространенность, сколько выраженность и глубина кожных изменений. Диагноз акне ставится просто, так как на коже лица почти всегда присутствуют комедоны, воспалительные поверхностные и/или глубокие пустулы, папулы, более тяжелые проявления.  Выбор индивидуальной программы лечения основывается на критическом анализе анамнеза, объективных и лабораторных данных. Учитываются наследственная предрасположенность, связь с нарушениями менструального цикла, сопутствующие заболевания, продукты ухода (очищения, мыла, увлажнение), опыт предшествовавшего лечения и его эффективность, состояние, локализация, глубина и распространенность кожных проявлений, наличие рубцов или стойкой пигментации, результаты общеклинического, биохимического, бактериологического, бактериоскопического, эндокринологического анализов (в том числе по показаниям с определением «гормонального зеркала») и, в случае необходимости, инструментального исследования. Нужно иметь в виду, что ухудшать течение акне могут нарушения процессов пищеварения при гастрите и других расстройствах желудочно-кишечного тракта (дисбиоз или дисбактериоз кишечника и др.), интенсивное очищение кожи спиртовыми растворами, скрабами, пилингами, выдавливанием и др., использование системных (содержащих бром, йод) средств, равно как и нарушения диеты (прежде всего, жирная пища, шоколад, некоторые другие продукты питания). Важное значение имеет психосоциальный статус пациента. Наружная терапия является достаточной при акне I-II степени с невоспалительными открытыми и закрытыми комедонами, единичными воспалительными папулами и пустулами. Она должна оказывать противовоспалительное и противомикробное действие, не вызывать микробной резистентности, предотвращать закупорку фолликулов и образование комедонов, уменьшать кератинизацию и устранять фолликулярный гиперкератоз, быть комфортной и обеспечивать приемлемый косметический эффект. Важными условиями являются низкий уровень лекарственного взаимодействия и минимальная абсорбция, что особенно важно при ее использовании у детей, беременных и в период лактации.  Проводятся акне-туалет и пилинг — процедура удаления поверхностных слоев кожи с помощью разнообразных технологий (слабых растворов фруктовых кислот, абразивных веществ и др.).  Повторное умывание с туалетным мылом на протяжении дня не влияет существенно на акне, но кожа становится менее жирной.  Бактерицидное мыло не дает никакого дополнительного эффекта, а отшелушивающее мыло затрудняет применение используемых при акне третиноина и бензоилпероксида. Большие комедоны можно удалять 1 -2 раза в неделю петлевым экстрактором Шамберга после горячих влажных компрессов. Этой процедуре следует обучить одного из членов семьи. Воспалительные элементы не вскрывают до созревания. Удаление покрывающих открытый гнойничок корок может задержать заживление и привести к образованию рубца. Из комедонолитических средств используют третиноин, изотретиноин и адаполен в виде кремов, гелей, мазей, лосьонов и т.п. Для воздействия на воспалительные папулы и пустулы используют бензоилпероксид, цинка гиалуронат, клиндамицин. В наибольшей мере требованиям наружной терапии, однако, отвечает зинерит. Входящий в его состав 4% эритромицин обеспечивает воздействие на P. аcnes и всю грам+ и грам- флору, 1,2% ацетат цинка дигидрат оказывает противовоспалительное, себатостатическое и бактериостатическое действие, снижает адгезивность кератиноцитов. Ремиссии акне способствует пребывание на солнце, которое подсушивает поражения и вызывает слабое шелушение. Замена солнечного света соответствующим искусственным освещением не равноценна.  Системная терапия показана при акне III-IV степени и включает использование антибиотиков, гормональных препаратов и ретиноидов. Антибиотикотерапия проводится, предпочтительно, препаратами тетрациклинового ряда per os, которые обладают высокой биодоступностью, удобны в применении и не только подавляют метаболическую активность P.acnes, но действуют и на другую грам+ и грам- флору. Избирательно накапливаясь в секрете сальных желез, они оказываются эффективными при акне даже в низких фармакотерапевтических дозах. Продолжительность лечения антибиотиками составляет 3-6 недель. Спустя 6 недель количество воспалительных акне уменьшается наполовину. Низкий риск развития дисбактериоза сохраняется даже при их длительном приеме. Препаратом выбора является доксициклин, обладающий тропностью к сально-волосяным фолликулам. Высокая (95%) биодоступность обеспечивается растворимой лекарственной формой Солютаб, что обуславливает высокую эффективность и минимальный риск развития дисбактериоза. Нейтральная реакция доксициклина моногидрата (активное вещество препарата) в отличие от доксициклина гидрохлорида, входящего в состав большинства доксициклинов, не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и редко вызывает такие побочные явления, как изжога и тошнота. Это особенно важно при условии длительного курса лечения, который обычно назначают при угревой болезни. Гормональная терапия акне имеет 25-летнюю историю. Ее рекомендуют даже при нормальном уровне андрогенов крови. Используют эстрогены, глюкокортикостероиды, антиандрогены (спиронолактон). Гормональные препараты особенно показаны при поздних акне. Если причиной акне предположительно являются нарушения менструального цикла, внимания заслуживают комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным действием. Ретиноиды применяют для лечения выраженных проявлений акне, а также по медико-социальным показаниям при любой их тяжести.  Они уменьшают секрецию кожного сала, способствуют уменьшению размера сальных желез, обладают кератолитическим действием.  Продолжительность лечения ретиноидами составляет 16-20 недель. Кумулятивная доза — 120 мг/кг и суточная — 1- 0,5 мг кг/массы. Побочные эффекты дозозависимы.  Выявление и лечение сопутствующих соматических заболеваний, сбалансированное питание и рациональный косметологический уход за жирной проблемной кожей при акне существенно повышают эффективность лечения. Профилактика означает регулярный уход за кожей. Не рекомендуются жирные кремы или мази на основе ланолина или вазелина. Используемые косметические средства должны иметь маркировку «non-comedogenic». Литература1. Кожные и венерические болезни /Руководство для врачей. Под ред. Ю.К.Скрипкина, В.Н. Мордовцева. — Т.1.- М.: Медицина, 1999.2. Textbook of Cosmetic dermatology/ 2d edition. Ed. By R.Baran&H.Maibach.- Martin Dunitz, 1998.  3. Drug Therapy in Dermatology / Ed. By L.E.Milikan.- New York,2000. Medicus Amicus

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос