К проблеме диагностики нейросифилиса

В статье обсуждаются проблемы диагностики нейросифилиса на современном этапе и причины врачебных ошибок при этой патологии. Для исследования изменений в центральной нервной системе больных нейросифилисом авторы предлагают метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Приводятся результаты МР-томографического обследования 6 больных с ранними и поздними формами нейросифилиса.В.И. Прохоренков, А.Б. Гринштейн, М.В. Родиков Кафедра кожных и венерических болезней, кафедра нейрохирургии факультета усовершенствования врачей с курсом неврологии Красноярской государственной медицинской академии В статье обсуждаются проблемы диагностики нейросифилиса на современном этапе и причины врачебных ошибок при этой патологии. Для исследования изменений в центральной нервной системе больных нейросифилисом авторы предлагают метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Приводятся результаты МР-томографического обследования 6 больных с ранними и поздними формами нейросифилиса.
Ключевые слова:
нейросифилис, диагностика, магнитно-резонансная томография. Нейросифилис несет прямую угрозу жизни больного и поэтому фактор времени в его диагностике играет определяющую роль в плане прогноза и течения заболевания.
Диагностика этой патологии представляет значительные трудности, связанные с неспецифичностью симптоматики поражения нервной системы как при ранних, так и при поздних формах сифилиса; атипизмом и стертостью клинических проявлений, увеличением частоты скрытых форм нейросифилиса, при которых процесс протекает по типу «молчащего» поражения нервной системы; недостаточностью использования в диагностике нейросифилиса современных высокоинформативных методов (компьютерная и магнитно-резонансная томография). Из 30 больных нейросифилисом, наблюдавшихся нами в период с 1990 по 1996 г. на базе Краевого кожно-венерологического диспансера, 11 больным на первичных этапах врачебной помощи был поставлен ошибочный диагноз (см. таблицу).
Ошибки в диагностике нейросифилиса
Kлиническая форма нейросифилисаЧисло диагностических
ошибокОшибочный диагноз
Базальный менингоневрит с поражением черепномозговых нервов: зрительного2Токсическая оптикопатия глазодвигательного1Неврологическая патология не выявлена Менингомиелит с явлениями каудита1Пояснично-крестцовый остеохондроз с корешковым синдромом Спинная сухотка1Экзогенно-токсическая энцефалополинейропатия Претабес1Неврастения, остеохондроз грудного отдела позвоночника Острый сифилитический цереброспинальный менингит1Церебральный арахноидит Ранний менинговаскулярный сифилис1Острое нарушение мозгового кровообращения, абсцесс, опухоль головного мозга Поздний менинговаскулярный сифилис3Дисциркуляторная энцефалопатия (1), опухоль головного мозга (1), депрессивно-параноидный синдром (1)
В последнее время в зарубежной печати появились первые сообщения о применении в диагностике нейросифилиса магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии и компьютерной томографии с использованием одиночной фотонной эмиссии [3, 4]. Учеными США, Японии, Германии накоплен определенный клинический опыт в трактовке результатов этих исследований при менинговаскулярном сифилисе, прогрессивном параличе [5] и гуммах головного и спинного мозга [6]. Имеются довольно интересные наблюдения при использовании этих методов и нашими специалистами [1, 2].
С целью повышения качества диагностики нейросифилиса в период с ноября 1996 г. по март 1997 г. мы провели магнитно-резонансно-томографическое обследование 6 больных нейросифилисом, находившихся на лечении в Краевом кожно-венерологическом диспансере. Все больные прошли тщательный клинический отбор, серологическое тестирование, каждому предварительно была сделана люмбальная пункция с лабораторным анализом спинномозговой жидкости. Обследование проводилось на магнитно-резонансных томографах: «Vectra» фирмы «General Electric» (США) с полем 0,5 Т и «Merit» фирмы «Picker Nordstar» с полем 0,1 Т. Приводим краткое описание наблюдавшихся случаев. Больной К., 22 лет. Диагноз: «сифилитический базальный менингоневрит с нейропатией зрительного нерва справа». В неврологическом статусе: болезненность точек выхода I — II веточек тройничного нерва справа, положительная центральная скотома правого глаза, костно-воздушная диссоциация, сухожильные рефлексы с конечностей D>S, брюшные справа снижены. Осмотр окулиста: нейроваскулит правого глаза, visus=0,4/0,1. Реакция Вассермана в крови 4+ по всем антигенам (проводилась неоднократно); РИБТ 54%. Анализ спинномозговой жидкости: прозрачная, вытекает под нормальным давлением, белок 0,058 г/л, цитоз 24 в 1 мкл (лимфоциты). Реакция Вассермана в ликворе 4+ по всем антителам, РИФ-200/РИФ-абс — 4+. МРТ головного мозга выявила только незначительное расширение правого бокового желудочка, без смещения срединных структур мозга. Необходимо отметить, что пациент был обследован в самом раннем периоде заболевания. После специфической терапии (по методике лечения нейросифилиса, 1993 г.) отмечались полный регресс неврологической симптоматики и восстановление остроты зрения на правый глаз (подтверждено осмотром окулиста).
Больной Д., 37 лет. МРТ спинного мозга позволила верифицировать диагноз спинной сухотки, протекавшей с клинически бесспорными признаками, но ложноотрицательными результатами КСР. В неврологическом статусе: неадекватность поведения, критика снижена; черепномозговые нервы — неполный двусторонний птоэ, симптом Аргайла-Робертсона, грубая костно-воздушная диссоциация. Вялый тетрапарез в дистальных отделах конечностей, сухожильные рефлексы с рук — вялые, коленные и ахилловы — отсутствуют. Грубое расстройство суставно-мышечной и вибрационной чувствительности в конечностях, заднестолбовая атаксия. Задержка мочеиспускания. Анализ спинномозговой жидкости: бесцветная, прозрачная, белок 0,31 г/л, цитоз 1 в 1 мкл, глобулиновые реакции отрицательные. Реакция Вассермана в крови и ликворе отрицательная по всем антигенам (проводилась неоднократно), РИБТ 20%, РИФ-200/ РИФ-абс в крови и ликворе 3+. МРТ спинного мозга на уровне поясничного утолщения обнаружила значительное уменьшение его размеров до 0,46 см в диаметре (миелопатия), пролиферативное утолщение мягкой мозговой оболочки с развитием спаечного процесса в субарахноидальном пространстве.
Больная К., 55 лет. В неврологическом статусе: черепномозговые нервы — снижение остроты зрения, симптом Аргайла-Робертсона, рефлексы орального автоматизма, горизонтальный нистагм: рефлексы с рук высокие D=S, двусторонний симптом Ласко — Якобсона, ахилловы рефлексы с двух сторон отсутствуют, положительный симптом Брудзинского нижний. В позе Ромберга неустойчива, походка атактическая. Анализ спинномозговой жидкости: прозрачная, бесцветная, белок 0,34 г/л, цитоз 35 в 1 мкл (лимфоциты), реакция Панди 2+, Нонне — Апельта 2+. Реакция Вассермана в крови 2+ по всем антигенам, в ликворе с кардиолипиновым антигеном -, с трепонемальным антигеном 2+. РИБТ в крови 58%, РИФ-200/РИФ-абс в крови 3+. МРТ головного мозга: субарахноидальные борозды сглажены, оболочки головного мозга по конвексу и в базальных отделах несколько утолщены. Дифференциация на серое и белое вещество снижена. Боковые желудочки расширены, мозолистое тело истончено, поджато вверх. В проекции глубинных структур теменной доли с обеих сторон: справа в области переднего мозга, слева перивентрикулярно телу бокового желудочка определяются очаги усиленного магнитно-резонансного сигнала на Т2 ВИ-изображении. По результатам обследований был диагностирован сифилитический арахноэнцефалит, претабес. Больная Л., 60 лет. Диагноз: прогрессивный паралич. МРТ выявила выраженную атрофию лобных, теменных и височных областей коры головного мозга, расширение боковых желудочков, истончение мозговых извилин, множественные мелкие очаги в корковом слое (рис.1). В неврологическом статусе: выраженная неадекватность, дезориентация, депрессивный синдром с суицидальными наслоениями, рассеянная микроочаговая симптоматика. Реакция Вассермана в крови 4+ по всем антигенам (проводилась четырежды); РИБТ 56%, РИФ-200/РИФ-абс в крови — 4+. Анализ спинномозговой жидкости: светлая, прозрачная, вытекает под нормальным давлением, белок 0,039 г/л, цитоз 5 в 1 мкл (лимфоциты). Реакция Вассермана в ликворе отрицательна во всех разведениях, РИФ-200/РИФ-абс в ликворе 3+.
Рис.1. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга больной Л.
Прогрессивный паралич.
Атрофия коры, перивентрикулит, гидроцефалия.
Больной И., 37 лет. Диагноз: ранний менинговаскулярный сифилис с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии. МРТ головного мозга обнаружила асимметрию боковых желудочков, очаги сливного характера с зоной отека вокруг в области хвостатого и чечевицеобразного ядер справа (рис.2,а). В неврологическом статусе: левосторонний гемипарез. Реакция Вассермана в крови 4+ по всем антигенам, РИБТ 56%, РИФ-200/РИФ-абс в крови — 4+. Анализ спинномозговой жидкости: прозрачная, бесцветная, давление в норме, белок 0,079 г/л, цитоз — 32 в 1 мкл (преобладают лимфоциты). Реакция Вассермана в ликоре 4+ во всех разведениях, РИФ-200/РИФ-абс в ликворе 3+. Повторная МРТ головного мозга после курса массивной пенициллинотерапии констатировала следующее: в области базальных ядер мозга справа определяются кистозные образования, содержащие жидкостный компонент, имеющие на Т2 ВИ-изображении гиперинтенсивный сигнал. Мы полагаем, что в данном наблюдении патологический процесс в мозговой ткани больного протекал по типу гуммозного процесса с распадом в центре гуммы на фоне специфической терапии (рис.2,б).
Рис.2. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга больного И. Ранний менинговаскулярный сифилис. а — очаг в области базальных ядер справа; б — после курса специфической терапии: распад в центре гуммы с образованием кисты.
Больная С., 44 лет. Диагноз: сифилитический менингоэнцефалит и психотические нарушения. МРТ головного мозга: в области чечевицеобразного ядра слева отмечается дополнительное округлое образование (до 1,5 см) неоднородной структуры, с наличием гипоинтенсивного ободка и зоны перифокального отека. В белом веществе полюса лобной доли слева имеется очаг (до 0,6 см), слабоусиленный на Т2 ВИ-изображении, правильной округлой формы с четкими контурами. Желудочки гидроцефально расширены (рис.3). Реакция Вассермана в крови 2+ по всем антигенам, экспресс-реакция 4+, РСК 4+. Анализ спинномозговой жидкости: светлая, вытекает под повышенным давлением, белок 0,133 г/л, цитоз 35 в 1 мкл (лимфоциты). Реакция Вассермана в ликворе 4+, РИФ-200/РИФ-абс — 4+.
Рис.3. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга больной С.
Сифилитический менингоэнцефалит. Гидроцефалия, очаги в области базальных ядер и лобной доли слева.
Таким образом, метод МРТ позволяет объективизировать диагностический процесс при выявлении нейросифилиса. МРТ помогает достоверно дифференцировать различные формы нейросифилиса (ранние и поздние, менингеально-сосудистые и паренхиматозные), контролировать течение патологического процесса в динамике при проведении специфической терапии, тем самым оценивая ее адекватность. Целесообразно пациентов с подозрением на нейросифилис обследовать при помощи МРТ. Принимая во внимание неспецифичность выявленных изменений в ЦНС при сифилисе, трактовку результатов МРТ в процессе диагностики следует проводить с учетом неврологического статуса, анализа спинномозговой жидкости и подтверждать лабораторными серологическими тестами.

Вестник дерматологии и венерологии, N 1-1998, стр. 35-38.

Литература
1. Конюхова К.А., Григорьева Г.Н., Кудрявцев А.С. Ранний нейросифилис. Информационно-аналитический бюллетень ЗППП 1996;5:78 — 79.
2. Мозолевский Ю.В., Левин О.С., Клишевская Л.А. Нейросифилис с поражением черепно-мозговых нервов. Клин мед 1993;5:58 — 59.
3. Takahashi M., Hasegawa O., Fujita H. et al. A case of general paresis with marked improvement of cerebral blood flow after antiluetic therapycase report. No-To-Shinkei 1992;44:7:645 — 648.
4. Kawai N., Baba A., Mizukami K. et al. CT, MR and SPECT findings in a general paresis. Comput med Imaging Graph 1994;18:6:461 — 465.
5. Reisecker F., Koltringer P., Lind P. et al. Lack of specificity of single photon emission computerized tomography in dementia — results of a case of progressive paralysis. Nervenarzt 1992;63:6:371 — 374.
6. Wang A., Barriger T. Intracranial gumma mimicking a tuber cinereum tumor. Comput Med Imaging Graph 1991;15:1:57 — 60.
Вестник дерматологии и венерологии

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос