Злокачественные эпителиальные опухоли яичников.

Проблема рака яичников является одной из самых сложных в онкологии. К настоящему времени накоплен большой научный и клинический материал, но, несмотря на это, выживаемость больных этой патологией остается весьма низкой, что вызывает естественный пессимизм у исследователей.Проф. К.И. Жорданиа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Проблема рака яичников является одной из самых сложных в онкологии. К настоящему времени накоплен большой научный и клинический материал, но, несмотря на это, выживаемость больных этой патологией остается весьма низкой, что вызывает естественный пессимизм у исследователей.
В данной статье хотелось бы несколько отойти от принятого стандарта и, насколько это возможно, коснуться некоторых вопросов этипатогенеза рака яичников.
Рак яичников является наиболее фатальной формой злокачественных новообразований женских половых органов. В 1992 году в России было зарегистрировано 11635 новых случаев заболевания, и 9186 больных умерло от прогрессирования опухоли. Рак яичников занимает 7-е место по частоте (5,4%, или 10 на 100 000 женского населения) и 4-5-е место среди причин смертности от всех опухолей у женщин в России [1]. Пик заболеваемости приходится на 6-7-ю декаду жизни, при этом средний возраст заболевших составляет 58 лет [1]. Основные причины низкой выживаемости больных злокачественными опухолями яичников кроются в бессимптомном течении заболевания на ранних стадиях, отсутствии полноценных диагностических методов. Вся сложность проблемы рака яичников заключается в особенностях этиологии и патогенеза опухолей этого органа, в уникальности самой природы яичника и его роли в жизнедеятельности женского организма. Многокомпонентное строение гонад, сочетание структур самых разных функциональных направлений обусловливают широчайший спектр гистологических форм новообразований этого органа. Если же принять во внимание еще и переходные формы, а также опухоли, в которых сочетаются два и более гистотипа, то количество вариантов новообразований яичников возрастает в геометрической прогрессии.
Таблица 1. Количество рецидивов при ранних стадиях рака яичников СтадияЧисло больныхКоличество рецидивов абс. % I a325 (16)
I b20 (0)
I c123 (25)
II a32 (66)
II b63 (50)
II c60 (0)
Всего6113 (21)
Необычность этиологии и патогенеза новообразований яичников подтверждается случаями мультицентрического роста, когда первичные очаги опухоли обнаруживаются в забрюшинном пространстве, выраженной диссеминации процесса по брюшной полости, но при абсолютно неизменных яичниках.
Все это свидетельствует о необходимости неординарного подхода к изучению проблемы злокачественных новообразований яичников, которые не только морфологически, но и функционально далеко не однородны. Клинически это выливается в индивидуальное течение заболевания у различных субъектов, проявляющегося в большей или меньшей агрессивности малигнизированной ткани.
Таблица 2. Выживаемость больных с ранними стадиями заболевания
Стадия заболеванияЧисло больныхПережилиВсего умерло
абс. %
3 года абс. %5 лет абс. %
I a3229 (91)27 (84)5 (16)
I b22 (100)2 (100)0 (0)
I c129 (75)9 (75)3 (25)
II a31 (33)1 (33)2 (66)
II b65 (83)4 (66)3 (50)
II c65 (83)3 (0)0 (0)
Итого 6151 (84)46 (75)13 (21)
Примечание. В скобках — %.

Несмотря на многочисленные попытки выделения различных градаций по степени злокачественности, основное возражение против такого деления заключается в том, что оно условно. Это связано с тем, что в больших опухолях наряду с высокодифференцированными можно встретить умеренно- и низкодифференцированные клетки, а это вызывает значительные затруднения при трактовке гистологической формы новообразования. Кроме того, дифференцировка может меняться в процессе прогрессирования заболевания, а также под воздействием проводимой химиотерапии и быть абсолютно различной в первичной опухоли и ее метастазах.
Таблица 3. Влияние гистологических форм опухоли на частоту рецидивирования Гистологическая формаЧисло больныхРецидивы абс. % Серозная12833 (21)
Муцинозная11112 (10)
Эндометриодная10320 (16)
Светлоклеточная3217 (53)
Чрезвычайная сложность проблемы рака яичников требует более точных и принципиально новых критериев, характеризующих особенности развития данной патологии. Это заставляет исследователей выйти за пределы традиционных, подчас консервативных представлений и развиваться при условии проведения коллективных исследований в области морфологии, биохимии, генетики, иммунологии и других специальностей, но эти проблемы являются темой другого разговора. Подавляющее большинство опухолей яичника (80-90%) являются эпителиальными.
Поскольку в структуре злокачественных эпителиальных опухолей яичника серозные, муцинозные, эндометриодные и низкодифференцированные формы составляют более 85%, то они и будут рассмотрены ниже. Ранняя диагностика рака яичников трудна, т.к. до настоящего времени не существует специфических диагностических тестов, позволяющих выявить опухоль на начальных этапах ее развития. Прогрессирование рака яичников происходит преимущественно за счет диссеминации по брюшине. Этим объясняется малосимптомное течение заболевания на ранних стадиях, поэтому у 80% пациенток болезнь диагностируется в поздних стадиях, когда уже имеются поражение брюшины за пределами малого таза с вовлечением органов брюшной полости, асцит, а также гематогенные метастазы в печени, легких, костях, опухолевый плеврит.
При обнаружении объемного образования в малом тазе необходимо исключить часто встречающиеся заболевания, не относящиеся к неоплазии; дивертикулиты, внегонадную беременность, кисты яичника, миому матки и эндометриоз. Следует помнить, что некоторые злокачественные новообразования, такие как рак желудочно- кишечного тракта или молочной железы, могут метастазировать в яичники. Исключить наличие первичной опухоли в желудке, толстой кишке или молочной железе позволяют гастроскопия, колоноскопия и маммография. Ультразвуковая или рентгеновская компьютерная томография дает возможность оценить состояние яичников и структуру опухолевого образования, исходящего из яичника (киста, солидное образование), и, кроме того, выявить наличие асцита. Рентгенография грудной клетки является обязательным компонентом обследования при подозрении на опухоль яичников, т.к. позволяет диагностировать возможное метастазирование в легкие и плеврит. Все эти исследования дают основание с большей или меньшей долей вероятности заподозрить опухоль яичников. Однако только гистологическая верификация диагноза может дать точный и окончательный ответ. У некоторых больных с наличием асцита о характере заболевания можно судить по данным цитологического исследования асцитической жидкости. В большинстве случаев для постановки диагноза требуется выполнение лапароскопии или лапаротомии и получение материала для гистологического исследования. Одним из наиболее интересных и перспективных направлений в диагностике злокачественных опухолей является определение опухолевых маркеров. Изучение этих веществ представляет большой интерес не только с практической, но и с теоретической точки зрения. Проводимые в этом направлении исследования позволяют глубже понять этиологию и патогенез злокачественного роста, изучить многие процессы, происходящие в организме.
Несмотря на кажущееся обилие опухолевых маркеров, единственно надежным тестом при раке яичников, причем в основном при серозной его форме, является определение СА-125: его повышение отмечено у 88,8% первичных больных. При исследовании сывороток крови больных с I стадией заболевания содержание маркера практически не отличалось от такового о контроле, что ставит под сомнение целесообразность применения теста у этого контингента больных с целью ранней диагностики. При II, III и IV стадиях заболевания уровни СА-125 были повышены значительно и успешно использовались для мониторинга заболевания. Выявляется интересная закономерность, заключающаяся в лучшей выживаемости больных, у которых отмечалась нормализация показателей СА-125 в первые 3 мес после начала лечения. Приведенный факт можно, вероятно, объяснить удалением большей части вырабатывающих маркер клеток при оперативном вмешательстве, а также элиминацией высокочувствительных к лекарственным препаратам опухолевых клеток при проведении химиотерапии. Наблюдаемое повышение уровней СА-125 при рецидивах заболевания свидетельствует о необходимости мониторинга всех больных, находящихся в ремиссии, т.к. лишь у 1 из 10 больных результат исследования бывает ложноотрицательным. Более того, даже если при первичном обследовании у нелеченных больных показатели СА-125 не превышали норму, то в процессе ремиссии анализ на содержание маркеров в крови необходим в связи с возможным вторичным повышением маркеров при рецидиве. Последнее еще раз подтверждает потенциальные возможности клеток рака яичников к изменениям, которые проявляются морфологически и на биохимическом уровне. Несмотря на достаточно высокую (около 25%) информативность УЗТ в диагностике рецидивов рака яичников, была предпринята попытка найти способы выявления рецидивных опухолей, размеры которых находились за пределами чувствительности метода.
В этом плане, безусловно, перспективным является определение значений опухолево-ассоциированного антигена СА-125 в период ремиссии и при рецидиве заболевания. Повышение СА-125 от нуля (либо от базального уровня) до 35 ед/мл, т.е. в пределах нормы, может являться доклиническим проявлением рецидива. Анализ данных показал, что у всех пациенток с уровнем СА-125 менее ? ДК (ДК — дискриминационная концентрация маркера, равная 35 ед/мл) и ежемесячным приростом менее 20% от предыдущего значения маркера, рецидива в ближайшие 6 мес не наблюдалось. Если прирост превышал 20%, рецидив был диагностирован через 4-6 мес. У пациенток со значением СА-125 от ? до 1 ДК и приростом свыше 20% в месяц рецидив регистрировался в ближайшие 2-4 мес. Если значение маркера превышало ДК, а его прирост был свыше 20%, то рецидив можно было обнаружить спустя 1-3 мес.
Очевидно, что использование СА-125 позволяет не только диагностировать наличие рецидива с достаточно высокой точностью, но и с большей вероятностью прогнозировать его развитие. Чувствительность СА-125 при рецидиве заболевания составила 97%. При полной ремиссии в отсутствие опухоли уровень СА-125 должен быть близко к нулю [2].
Повышение уровня маркера на фоне ремиссии должно стать основанием для комплексного углубленного обследования больной с целью выявления рецидива заболевания, своевременное лечение которого могло бы значительно повысить эффективность терапии. Открытие опухолеассоциированных антигенов, а вслед за ними моноклональных антител (МАТ) сделало возможным применение этих белков для диагностики и лечения онкологических заболеваний. Первые же попытки использования меченых радионуклидом МАТ вселили надежду, что в онкологии появился новый, высокочувствительный и весьма перспективный диагностический метод, способный при его усовершенствовании вытеснить практически все остальные диагностические мероприятия. Это объясняется высокой информативностью метода, используя который можно определить стадию процесса, степень распространения, гистологическую форму опухолевого заболевания. Конечно, в настоящее время методика еще очень дорога и несовершенна, но широкомасштабные исследовательские работы в этом направлении продолжаются.
Использованные нами радиофармпрепараты IMACIS 1 и IMACIS 2 подтвердили достаточно высокую информативность методики. Полученный один ложноположительный результат у больной с цистаденомой яичника и миомой матки, вероятно, связан с продукцией СА-125 как тканями самой опухоли, так и тканями миомы матки. Необходимо подчеркнуть, что в крови у этой больной маркер отсутствовал. Учитывая, что СА-125 является эмбриональным белком, не исключается его небольшая продукция во всех пролиферирующих тканях человеческого организма, что в сыворотке крови уловить не удается. Кроме того, возможным объяснением ложноположительной реакции на СА-125 является наличие в тканях цистаденомы яичника и миомы матки белка, который по своему строению подобен последнему и реагирует с МАТ. И наконец, продукция маркера в доброкачественной ткани может быть связана с началом злокачественного перерождения опухоли, что косвенно подтвердилось в нашем исследовании на примере визуализации пограничной опухоли. В перспективе принцип метода радиоиммуновизуализации может быть применен и в терапии рака яичников, так как моноклональному антителу можно присоединить практически любой лекарственный препарат, который будет доставлен к месту продукции антигена, т.е. непосредственно к тканям злокачественного образования.
Журнал Современная онкология

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос