Диагностика сифилиса

Изучено 247 образцов сывороток крови больных манифестным и ранним скрытым сифилисом пациентов, находившихся на клинико-серологическом контроле, и лиц без проявлений инфекции с отрицательным КСР (контроль) в трех современных нетрепонемных (RPR) и трепонемных (TPHA, ИФА Lues Screen-IgM, IgG) тестах.Результаты сравнительного изучения диагностической эффективности ряда современных нетрепонемных и трепонемных тестов Н.К. Никулин, Т.А. Главинская, Н.В. Фриго, В.Д. Комарова, С.И.
Новикова
Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический
институт Минздрава РФ
Изучено 247 образцов сывороток крови больных манифестным и ранним скрытым сифилисом пациентов, находившихся на клинико-серологическом контроле, и лиц без проявлений инфекции с отрицательным КСР (контроль) в трех современных нетрепонемных (RPR) и трепонемных (TPHA, ИФА Lues Screen-IgM, IgG) тестах. Параллельно ставились стандартные серологические реакции (КСР, РИТ, РИФ). Выявлена высокая чувствительность и специфичность опробованных тестов. Рекомендовано для скрининга сифилитической инфекции применять МР или RPR, TPHA и Lues Screen (IgM, IgG); в экспресс-варианте — МР или RPR, TPHA; для подтверждения диагноза — одну из трепонемных реакций-TPHA, РИФ или Lues Screen (IgG); в период клинико-серологического контроля — МР и РИФ; при снятии с учета — Lues Screen (IgM) или РИТ.
Ключевые слова:
сифилис, серодиагностика, нетрепонемные и трепонемные тесты. В последние годы в нашей стране отмечается резкий подъем заболеваемости сифилисом [5]. Наряду с манифестными значительно возросло число его малосимптомных и скрытых форм [3, 11, 14, 20]. Внедрение и использование в амбулаторных условиях зарубежных дюрантных препаратов пенициллина меняют условия работы венерологов. Учащаются случаи самолечения пациентов [5]. В связи с этим значительно повышаются требования к серодиагностике и ее значимость в сифилидологии.
Применяемые в настоящее время в нашей стране тесты, включающие комплекс стандартных серологических реакций (КСР), реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИТ), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА), давно и успешно используются отечественными сифилидологами [2]. Однако в последние годы все чаще обсуждается вопрос о необходимости сужения этого комплекса исследований с возможной заменой всех или отдельных (в частности, липидных) реакций высокоспецифичными трепонемными и быстро выполняемыми нетрепонемными отечественными и зарубежными тестами [4, 7, 18]. Необходимость и своевременность такой замены диктуется соображениями как методического (высокая частота ложноположительных результатов реакций при использовании тестов с липидными антигенами), так и рыночно-экономического характера (быстрое получение результатов в условиях анонимного обследования, простота и удобство предлагаемых тестов, отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании).
Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительной оценки диагностической эффективности трех современных нетрепонемных (RPR, или rapid plasma reagin-тест) и трепонемных (TPHA, или treponema pallidum haemagglutination-тест; ИФА Lues Screen) реакций со стандартными тестами и на этом основании разработка рекомендаций по их использованию в современной серодиагностике сифилиса. В связи с этим в задачи исследования входило изучение в сравнительном аспекте чувствительности и специфичности опробованных тестов у больных манифестным сифилисом, частоты положительных результатов реакций при раннем скрытом сифилисе и в период клинико-серологического контроля (КСК) пациентов; оценка возможности их использования при скрининге и мониторинге сифилитической инфекции.
Исследовано 247 образцов сывороток крови, в том числе 82 — от больных манифестным сифилисом (23 — от больных первичным серопозитивным, 37 — вторичным свежим, 22 — вторичным рецидивным), 42 — от больных ранним скрытым сифилисом; 83 — от пациентов, состоявших на клинико-серологическом контроле после лечения сифилиса в период от 1 мес после окончания лечения до снятия с учета; 40 — от лиц, свободных от сифилитической инфекции (доноры, дерматологические больные, лица с отрицательными результатами КСР). В качестве стандартных тестов в работе использованы: реакция связывания комплемента с кардиолипиновым (РСКк) и трепонемным (РСКт) антигенами, микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (МР), РИТ, РИФ (РИФ-абс, РИФ-200). Из числа новых реакций применены RPR и TPHA (АО «Биохиммак», фирма «Human GmbH», Германия); тест-система для ИФА Lues Screen с раздельным определением трепонемоспецифических антител классов M и G (СП «Ниармедик», Москва).
Как показал сравнительный анализ результатов обследования пациентов с манифестными формами сифилиса (рис.1), наиболее чувствительными из классических серореакций были РСКк , РСКт и МР, давшие соответственно по 97,6 и 98,8% положительных результатов. Титр РСК колебался от 1:5 до 1:320, МР — от 1:2 до 1:64. При раннем скрытом сифилисе у всех пациентов регистрировались положительные значения МР и РСКт (титр соответственно от неопределяемого до 1:64 и от 1:5 до 1:80). РСКк дала положительный ответ у 95,2% пациентов. RPR несколько уступал в чувствительности КСР (позитивный результат у 81,6% пациентов манифестным и 76,2% скрытым сифилисом) и у 2 больных первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом дал слабоположительный и сомнительный результат при резкоположительной МР (1:32 — 1:64), что, возможно, объяснялось избытком антикардиолипиновых антител на ранних стадиях сифилиса и установленным при этом блокированием реакции антиген-антитело [6]. Результаты RPR совпали с данными МР в 81,6%, с данными РСКк — в 79% случаев. Учитывая достаточно высокую специфичность данной реакции, выявленную при обследовании не болеющих сифилисом лиц с отрицательным КСР (96%), простоту и быстроту ее выполнения, удобство применения в амбулаторных условиях, полученные другими авторами отзывы о ее высокой чувствительности [8; фирма-изготовитель RPR-теста — «Органон Текника», Голландия], мы считаем возможным рекомендовать ее как скрининговый тест при стационарном и анонимном обследовании на сифилис.
Вместе с тем не следует отказываться и от использования с этой целью отечественного аналога — МР, обладающей, по нашим данным, наиболее высокой чувствительностью из всех нетрепонемных тестов. Она проста в постановке и не требует дорогостоящих реактивов и оборудования. РСК, длительно и успешно применявшаяся в нашей стране, несмотря на ее высокую чувствительность (еще раз подтвержденную настоящим исследованием), исчерпала свои возможности, постепенно уходит в прошлое и за рубежом сейчас практически не применяется. По данным [12], именно РСК (в особенности с липидным антигеном) дает наибольшее число неспецифических положительных результатов. Все это предполагает замену РСК в ближайшем будущем на один из вариантов ИФА или TPHA.
Наиболее чувствительным из новых трепонемных тестов оказался Lues Screen при одновременном учете по IgM- и IgG-антителам (100%). Далее следовала реакция TPHA (96,3%). Порядок убывания их специфичности распределялся аналогичным образом — 100% для совместного теста Lues Screen, 98% — для TPHA. При раннем скрытом сифилисе совмещенный (IgM, IgG) Lues Screen-тест также давал наибольший процент (100) положительных результатов, превосходя в этом отношении данные TPHA (90,5% положительных ответов). Однако раздельный учет результатов Lues Screen-теста (92,9% положительных значений у больных манифестным сифилисом по IgG-антителам и 81,4% по IgM-антителам; небольшое число — 47,4% положительных ответов по IgM при раннем скрытом сифилисе; специфичность по IgG — 95,1%, по IgM — 90%) существенно снижал его диагностическую значимость. Результаты Lues Screen при раздельном подсчете IgM- и IgG-антител более часто (83-92%) совпадали с данными КСР, чем со стандартными специфическими (РИТ, РИФ) тестами (71-83%).
Высокая чувствительность и специфичность данной реакции при ее одновременном учете по двум классам иммуноглобулинов, больший процент совпадений с результатами КСР дают возможность рекомендовать ее в этом варианте как вероятную замену КСР при скрининге сифилитической инфекции. Более удобным в этом отношении может оказаться компактный стриповый вариант набора, дающий возможность одномоментно проводить меньшее, чем 96 (как это предусмотрено в Lues Screen-тесте), число исследований.
Наиболее адекватным для серодиагностики сифилиса тестом, лишенным недостатков Lues Screen, явилась, по нашим наблюдениям, реакция TPHA. Обладая высокой чувствительностью и специфичностью, она полностью совпадала с результатами РИФ-абс как при манифестном, так и при скрытом сифилисе, что согласуется с ранее полученными данными [1, 15, 17]. В отличие от результатов ряда авторов [16, 19, 21], наблюдавших меньшую в сравнении с РИФ-абс чувствительность РПГА при первичном сифилисе, нами выявлена 100% позитивность этой реакции на данной стадии заболевания.
Учитывая простоту и быстроту постановки реакции, отсутствие надобности в дорогостоящем оборудовании, можно рекомендовать ее широкое использование в стационарных и амбулаторных условиях в качестве как скринингового, так и подтверждающего сифилис теста. Из числа стандартных специфических реакций наиболее чувствительной оказалась РИФ-абс, показавшая от 84,2% положительных результатов при первичном сифилисе до 100% при вторичном. Это совпало с рядом данных [2, 6] и подтверждает мнение о РИФ-абс как о «золотом стандарте» при испытании новых методов диагностики [6]. РИФ-200 несколько уступала ей в чувствительности (80,8% положительных ответов у больных манифестным сифилисом), давая более высокий процент (95,5) позитивных результатов при вторичном сифилисе. Наименее чувствительной из рутинных трепонемных тестов оказалась, по нашим данным, РИТ (44,4% положительных результатов у больных манифестным сифилисом), что согласуется с результатами ранее проведенных наблюдений [2]. Трудоемкость, сложность и дороговизна РИТ, вероятность неспецифической позитивности, низкая чувствительность при раннем манифестном сифилисе снижают ее диагностическую значимость и возможность частого и широкого использования. Роль РИТ как арбитра в сложных случаях по-прежнему сохраняется, однако применение ее в диагностических целях должно быть резко ограничено.
Общими реакциями, наиболее часто (более 90%) дававшими положительный ответ при всех формах сифилиса, являлись МР, РСК, TPHA и Lues Screen с одновременным учетом по IgM- и IgG-антителам. Это позволяет рекомендовать использование данного комплекса тестов при скрининге на сифилис в хорошо оснащенных лабораториях. При невозможности ставить РСК и ИФА или отказе от первой реакции в качестве отборочных могут применяться только МР и TPHA как наиболее чувствительные и технически простые тесты. RPR также можно использовать как скрининговую реакцию.
В качестве подтверждающих оправдано применение одного из трепонемных тестов: TPHA, РИФ или Lues Screen-IgG, обладающих высокой чувствительностью при всех формах сифилиса. Одним из показателей эффективности проводимой терапии и диагностической значимости серологических тестов является быстрота негативации серологических реакций после полноценного лечения сифилиса. У 83 больных сифилисом, состоявших на клинико-серологическом контроле от 1 мес до полугода ( 2/3 пациентов) и более ( 1/3 пациентов), после лечения по схемам 1993 г. [9] проанализирована частота регистрации отрицательных результатов использованных в работе реакций Наибольшее число отрицательных ответов в период контроля установлено в РСКк, РСКт и МР (соответственно по 93 и 69-48% после перенесенного первичного и вторичного сифилиса); из специфических реакций — РИФ (100 и 74-63% после первичного и вторичного сифилиса), что несколько расходится с данными других исследователей [2], отмечавших длительное сохранение позитивности РИФ после перенесенного заболевания.
Число отрицательных результатов в тестах Lues Screen-IgM и РИТ было меньшим (60-50% после первичного и 79-43% после вторичного сифилиса), что свидетельствовало об их более медленной негативации. Наиболее длительно, в особенности после вторичного сифилиса, регистрировались положительные результаты RPR, TPHA и Lues Screen-IgG. Это согласуется с наблюдениями [10, 16, 19, 21], установившими долгое сохранение положительных результатов TPHA и возможность длительной следовой продукции IgG-антител после перенесенного сифилиса.
В связи с вышеизложенным в период контроля представляется целесообразным применять РСК и/или МР и РИФ как динамичные реакции, негативирующиеся наиболее быстро и являющиеся показателем качества терапии; при снятии с учета использовать одну из трепонемных реакций — РИФ, РИТ, либо вариант Lues Screen-IgM, в большей степени свидетельствующих об элиминации из организма возбудителя сифилиса [13]. RPR, TPHA и вариант Lues Screen-IgG с этой целью применять не рекомендуется ввиду длительного сохранения их следовых позитивных значений.
Таким образом, проведенный анализ показал, что опробованные тесты — RPR, TPHA, Lues Screen (IgM, IgG) — являются высокочувствительными и специфичными и могут широко использоваться в отечественной серодиагностике сифилиса. Общим ее принципом по-прежнему остаeтся комплексный подход и поиск наиболее адекватных современным условиям методов диагностики.
На основании проведенных исследований нами рекомендуются следующие комбинации тестов: 1) для скрининга сифилитической инфекции — МР или RPR; TPHA и Lues Screen (IgM, IgG); для экспресс-диагностики — МР или RPR и TPHA; 2) для подтверждения диагноза — одна из трепонемных реакций: TPHA, РИФ, или Lues Screen-IgG; 3) в период контрольного наблюдения за больными сифилисом — МР и РИФ, при снятии с учета — Lues Screen (IgM) или РИТ.
Авторы отдают себе отчет в том, что исключение из арсенала серодиагностики КСР и их количественного варианта является шокирующим психологически и экономически. КСР выполнил свою историческую миссию по диагностике сифилиса, однако бесспорным является и то, что РСК морально устарела и не имеет перспектив развития. Становится очевидным, что не испытывая и не внедряя методы серодиагностики сифилиса, основанные на новых, экономически обоснованных технологиях (особенно отечественных), мы рискуем остаться на обочине мирового прогресса в этой области. Вестник дерматологии и венерологии, N 3-1999, стр. 48-51.
Литература
1. Беднова В.Н. и др. Вестн дерматол 1984;11:35-37.
2. Беднова В.Н., Каримов К.С., Тимченко Г.Ф. и др. Вестн дерматол 1990;9:17-19.
3. Борисенко К.К., Винокуров И.Н., Потекаев Н.И. Современные особенности клиники и течения сифилиса, ошибки его диагностики:
Метод. рекомендации. М 1981;3-17.
4. Борисенко К.К., Тимченко Г.Ф., Дмитриев Г.А. и др.
Информационно-аналитический бюллетень «Заболевания, передаваемые половым путем». САНАМ 1995;1:33-35.
5. Борисенко К.К., Лосева О.К., Зудин Б.И.
Информационно-аналитический бюллетень «Заболевания, передаваемые половым путем». САНАМ 1995;4:26-29.
6. Дмитриев Г.А., Брагина Е.Е. Вестн дерматол 1996;2:29-33.
7. Дмитриев Г.А. Российский съезд дерматологов и венерологов, 7-й:
Тезисы докладов. Казань 1996;3:166.
8. Исаков С.А., Ивлева Е.А. Вопросы диагностики, профилактики ИППП и дерматозов: Сборник научных трудов. Рязань 1995;30.
9. Лечение и профилактика сифилиса: Метод. рекомендации. М 1993;31.
10. Ляхов В.Ф., Борисенко К.К., Потекаев Н.С. и др. Вестн дерматол 1990;8:39-42.
11. Милич М.В. Эволюция сифилиса. М 1987;160.
12. Неспецифические положительные результаты серологических реакций на сифилис. Количественные модификации современных серологических реакций: Метод. рекомендации. М 1990;20.
13. Сидорова У.В., Ляхов В.Ф. Информационно-аналитический бюллетень «Заболевания, передаваемые половым путем». САНАМ 1995;4:11-14.
14. Скрипкин Ю.К., Борисенко К.К., Глозман В.Н. Вестн дерматол 1975;9:40-45.
15. Тимченко Г.Ф. и др. Вестн дерматол 1985;3:21-25.
16. Garner M.F., Backhouse J.L., Daskalopoulos Q. Clin Path 1973;26:253.
17. Gibowski M., Machoko T., Bowszyc J. Przegl Derm 1985;72:2:158-163.
18. Larsen S.A., Steiner B.M., Rudolph A.H. Clin Microbiol Rev 1995;8:1-21.
19. Luger A., Schmidt W., Spendlingwimmer I. et al. Br J Venerol Dis 1980;56:12-16.
20. Paris-Hamelin F., Catalan F., Vaisman V. Bull Soc Franc Dermatol Syph 1970;77:474-482.
21. Van der Sluis J.J. Genitourin Med 1992;68:413-419.
Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос