Изучено 247 образцов сывороток крови больных манифестным и ранним скрытым сифилисом пациентов, находившихся на клинико-серологическом контроле, и лиц без проявлений инфекции с отрицательным КСР (контроль) в трех современных нетрепонемных (RPR) и трепонемных (TPHA, ИФА Lues Screen-IgM, IgG) тестах.Результаты сравнительного изучения диагностической эффективности ряда современных нетрепонемных и трепонемных тестов Н.К. Никулин, Т.А. Главинская, Н.В. Фриго, В.Д. Комарова, С.И.
Новикова
Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический
институт Минздрава РФ
Изучено 247 образцов сывороток крови больных манифестным и ранним скрытым сифилисом пациентов, находившихся на клинико-серологическом контроле, и лиц без проявлений инфекции с отрицательным КСР (контроль) в трех современных нетрепонемных (RPR) и трепонемных (TPHA, ИФА Lues Screen-IgM, IgG) тестах. Параллельно ставились стандартные серологические реакции (КСР, РИТ, РИФ). Выявлена высокая чувствительность и специфичность опробованных тестов. Рекомендовано для скрининга сифилитической инфекции применять МР или RPR, TPHA и Lues Screen (IgM, IgG); в экспресс-варианте — МР или RPR, TPHA; для подтверждения диагноза — одну из трепонемных реакций-TPHA, РИФ или Lues Screen (IgG); в период клинико-серологического контроля — МР и РИФ; при снятии с учета — Lues Screen (IgM) или РИТ.
Ключевые слова:
сифилис, серодиагностика, нетрепонемные и трепонемные тесты. В последние годы в нашей стране отмечается резкий подъем заболеваемости сифилисом [5]. Наряду с манифестными значительно возросло число его малосимптомных и скрытых форм [3, 11, 14, 20]. Внедрение и использование в амбулаторных условиях зарубежных дюрантных препаратов пенициллина меняют условия работы венерологов. Учащаются случаи самолечения пациентов [5]. В связи с этим значительно повышаются требования к серодиагностике и ее значимость в сифилидологии.
Применяемые в настоящее время в нашей стране тесты, включающие комплекс стандартных серологических реакций (КСР), реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИТ), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА), давно и успешно используются отечественными сифилидологами [2]. Однако в последние годы все чаще обсуждается вопрос о необходимости сужения этого комплекса исследований с возможной заменой всех или отдельных (в частности, липидных) реакций высокоспецифичными трепонемными и быстро выполняемыми нетрепонемными отечественными и зарубежными тестами [4, 7, 18]. Необходимость и своевременность такой замены диктуется соображениями как методического (высокая частота ложноположительных результатов реакций при использовании тестов с липидными антигенами), так и рыночно-экономического характера (быстрое получение результатов в условиях анонимного обследования, простота и удобство предлагаемых тестов, отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании).
Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительной оценки диагностической эффективности трех современных нетрепонемных (RPR, или rapid plasma reagin-тест) и трепонемных (TPHA, или treponema pallidum haemagglutination-тест; ИФА Lues Screen) реакций со стандартными тестами и на этом основании разработка рекомендаций по их использованию в современной серодиагностике сифилиса. В связи с этим в задачи исследования входило изучение в сравнительном аспекте чувствительности и специфичности опробованных тестов у больных манифестным сифилисом, частоты положительных результатов реакций при раннем скрытом сифилисе и в период клинико-серологического контроля (КСК) пациентов; оценка возможности их использования при скрининге и мониторинге сифилитической инфекции.
Исследовано 247 образцов сывороток крови, в том числе 82 — от больных манифестным сифилисом (23 — от больных первичным серопозитивным, 37 — вторичным свежим, 22 — вторичным рецидивным), 42 — от больных ранним скрытым сифилисом; 83 — от пациентов, состоявших на клинико-серологическом контроле после лечения сифилиса в период от 1 мес после окончания лечения до снятия с учета; 40 — от лиц, свободных от сифилитической инфекции (доноры, дерматологические больные, лица с отрицательными результатами КСР). В качестве стандартных тестов в работе использованы: реакция связывания комплемента с кардиолипиновым (РСКк) и трепонемным (РСКт) антигенами, микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (МР), РИТ, РИФ (РИФ-абс, РИФ-200). Из числа новых реакций применены RPR и TPHA (АО «Биохиммак», фирма «Human GmbH», Германия); тест-система для ИФА Lues Screen с раздельным определением трепонемоспецифических антител классов M и G (СП «Ниармедик», Москва).
Как показал сравнительный анализ результатов обследования пациентов с манифестными формами сифилиса (рис.1), наиболее чувствительными из классических серореакций были РСКк , РСКт и МР, давшие соответственно по 97,6 и 98,8% положительных результатов. Титр РСК колебался от 1:5 до 1:320, МР — от 1:2 до 1:64. При раннем скрытом сифилисе у всех пациентов регистрировались положительные значения МР и РСКт (титр соответственно от неопределяемого до 1:64 и от 1:5 до 1:80). РСКк дала положительный ответ у 95,2% пациентов. RPR несколько уступал в чувствительности КСР (позитивный результат у 81,6% пациентов манифестным и 76,2% скрытым сифилисом) и у 2 больных первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом дал слабоположительный и сомнительный результат при резкоположительной МР (1:32 — 1:64), что, возможно, объяснялось избытком антикардиолипиновых антител на ранних стадиях сифилиса и установленным при этом блокированием реакции антиген-антитело [6]. Результаты RPR совпали с данными МР в 81,6%, с данными РСКк — в 79% случаев. Учитывая достаточно высокую специфичность данной реакции, выявленную при обследовании не болеющих сифилисом лиц с отрицательным КСР (96%), простоту и быстроту ее выполнения, удобство применения в амбулаторных условиях, полученные другими авторами отзывы о ее высокой чувствительности [8; фирма-изготовитель RPR-теста — «Органон Текника», Голландия], мы считаем возможным рекомендовать ее как скрининговый тест при стационарном и анонимном обследовании на сифилис.
Вместе с тем не следует отказываться и от использования с этой целью отечественного аналога — МР, обладающей, по нашим данным, наиболее высокой чувствительностью из всех нетрепонемных тестов. Она проста в постановке и не требует дорогостоящих реактивов и оборудования. РСК, длительно и успешно применявшаяся в нашей стране, несмотря на ее высокую чувствительность (еще раз подтвержденную настоящим исследованием), исчерпала свои возможности, постепенно уходит в прошлое и за рубежом сейчас практически не применяется. По данным [12], именно РСК (в особенности с липидным антигеном) дает наибольшее число неспецифических положительных результатов. Все это предполагает замену РСК в ближайшем будущем на один из вариантов ИФА или TPHA.
Наиболее чувствительным из новых трепонемных тестов оказался Lues Screen при одновременном учете по IgM- и IgG-антителам (100%). Далее следовала реакция TPHA (96,3%). Порядок убывания их специфичности распределялся аналогичным образом — 100% для совместного теста Lues Screen, 98% — для TPHA. При раннем скрытом сифилисе совмещенный (IgM, IgG) Lues Screen-тест также давал наибольший процент (100) положительных результатов, превосходя в этом отношении данные TPHA (90,5% положительных ответов). Однако раздельный учет результатов Lues Screen-теста (92,9% положительных значений у больных манифестным сифилисом по IgG-антителам и 81,4% по IgM-антителам; небольшое число — 47,4% положительных ответов по IgM при раннем скрытом сифилисе; специфичность по IgG — 95,1%, по IgM — 90%) существенно снижал его диагностическую значимость. Результаты Lues Screen при раздельном подсчете IgM- и IgG-антител более часто (83-92%) совпадали с данными КСР, чем со стандартными специфическими (РИТ, РИФ) тестами (71-83%).
Высокая чувствительность и специфичность данной реакции при ее одновременном учете по двум классам иммуноглобулинов, больший процент совпадений с результатами КСР дают возможность рекомендовать ее в этом варианте как вероятную замену КСР при скрининге сифилитической инфекции. Более удобным в этом отношении может оказаться компактный стриповый вариант набора, дающий возможность одномоментно проводить меньшее, чем 96 (как это предусмотрено в Lues Screen-тесте), число исследований.
Наиболее адекватным для серодиагностики сифилиса тестом, лишенным недостатков Lues Screen, явилась, по нашим наблюдениям, реакция TPHA. Обладая высокой чувствительностью и специфичностью, она полностью совпадала с результатами РИФ-абс как при манифестном, так и при скрытом сифилисе, что согласуется с ранее полученными данными [1, 15, 17]. В отличие от результатов ряда авторов [16, 19, 21], наблюдавших меньшую в сравнении с РИФ-абс чувствительность РПГА при первичном сифилисе, нами выявлена 100% позитивность этой реакции на данной стадии заболевания.
Учитывая простоту и быстроту постановки реакции, отсутствие надобности в дорогостоящем оборудовании, можно рекомендовать ее широкое использование в стационарных и амбулаторных условиях в качестве как скринингового, так и подтверждающего сифилис теста. Из числа стандартных специфических реакций наиболее чувствительной оказалась РИФ-абс, показавшая от 84,2% положительных результатов при первичном сифилисе до 100% при вторичном. Это совпало с рядом данных [2, 6] и подтверждает мнение о РИФ-абс как о «золотом стандарте» при испытании новых методов диагностики [6]. РИФ-200 несколько уступала ей в чувствительности (80,8% положительных ответов у больных манифестным сифилисом), давая более высокий процент (95,5) позитивных результатов при вторичном сифилисе. Наименее чувствительной из рутинных трепонемных тестов оказалась, по нашим данным, РИТ (44,4% положительных результатов у больных манифестным сифилисом), что согласуется с результатами ранее проведенных наблюдений [2]. Трудоемкость, сложность и дороговизна РИТ, вероятность неспецифической позитивности, низкая чувствительность при раннем манифестном сифилисе снижают ее диагностическую значимость и возможность частого и широкого использования. Роль РИТ как арбитра в сложных случаях по-прежнему сохраняется, однако применение ее в диагностических целях должно быть резко ограничено.
Общими реакциями, наиболее часто (более 90%) дававшими положительный ответ при всех формах сифилиса, являлись МР, РСК, TPHA и Lues Screen с одновременным учетом по IgM- и IgG-антителам. Это позволяет рекомендовать использование данного комплекса тестов при скрининге на сифилис в хорошо оснащенных лабораториях. При невозможности ставить РСК и ИФА или отказе от первой реакции в качестве отборочных могут применяться только МР и TPHA как наиболее чувствительные и технически простые тесты. RPR также можно использовать как скрининговую реакцию.
В качестве подтверждающих оправдано применение одного из трепонемных тестов: TPHA, РИФ или Lues Screen-IgG, обладающих высокой чувствительностью при всех формах сифилиса. Одним из показателей эффективности проводимой терапии и диагностической значимости серологических тестов является быстрота негативации серологических реакций после полноценного лечения сифилиса. У 83 больных сифилисом, состоявших на клинико-серологическом контроле от 1 мес до полугода ( 2/3 пациентов) и более ( 1/3 пациентов), после лечения по схемам 1993 г. [9] проанализирована частота регистрации отрицательных результатов использованных в работе реакций Наибольшее число отрицательных ответов в период контроля установлено в РСКк, РСКт и МР (соответственно по 93 и 69-48% после перенесенного первичного и вторичного сифилиса); из специфических реакций — РИФ (100 и 74-63% после первичного и вторичного сифилиса), что несколько расходится с данными других исследователей [2], отмечавших длительное сохранение позитивности РИФ после перенесенного заболевания.
Число отрицательных результатов в тестах Lues Screen-IgM и РИТ было меньшим (60-50% после первичного и 79-43% после вторичного сифилиса), что свидетельствовало об их более медленной негативации. Наиболее длительно, в особенности после вторичного сифилиса, регистрировались положительные результаты RPR, TPHA и Lues Screen-IgG. Это согласуется с наблюдениями [10, 16, 19, 21], установившими долгое сохранение положительных результатов TPHA и возможность длительной следовой продукции IgG-антител после перенесенного сифилиса.
В связи с вышеизложенным в период контроля представляется целесообразным применять РСК и/или МР и РИФ как динамичные реакции, негативирующиеся наиболее быстро и являющиеся показателем качества терапии; при снятии с учета использовать одну из трепонемных реакций — РИФ, РИТ, либо вариант Lues Screen-IgM, в большей степени свидетельствующих об элиминации из организма возбудителя сифилиса [13]. RPR, TPHA и вариант Lues Screen-IgG с этой целью применять не рекомендуется ввиду длительного сохранения их следовых позитивных значений.
Таким образом, проведенный анализ показал, что опробованные тесты — RPR, TPHA, Lues Screen (IgM, IgG) — являются высокочувствительными и специфичными и могут широко использоваться в отечественной серодиагностике сифилиса. Общим ее принципом по-прежнему остаeтся комплексный подход и поиск наиболее адекватных современным условиям методов диагностики.
На основании проведенных исследований нами рекомендуются следующие комбинации тестов: 1) для скрининга сифилитической инфекции — МР или RPR; TPHA и Lues Screen (IgM, IgG); для экспресс-диагностики — МР или RPR и TPHA; 2) для подтверждения диагноза — одна из трепонемных реакций: TPHA, РИФ, или Lues Screen-IgG; 3) в период контрольного наблюдения за больными сифилисом — МР и РИФ, при снятии с учета — Lues Screen (IgM) или РИТ.
Авторы отдают себе отчет в том, что исключение из арсенала серодиагностики КСР и их количественного варианта является шокирующим психологически и экономически. КСР выполнил свою историческую миссию по диагностике сифилиса, однако бесспорным является и то, что РСК морально устарела и не имеет перспектив развития. Становится очевидным, что не испытывая и не внедряя методы серодиагностики сифилиса, основанные на новых, экономически обоснованных технологиях (особенно отечественных), мы рискуем остаться на обочине мирового прогресса в этой области. Вестник дерматологии и венерологии, N 3-1999, стр. 48-51.
Литература
1. Беднова В.Н. и др. Вестн дерматол 1984;11:35-37.
2. Беднова В.Н., Каримов К.С., Тимченко Г.Ф. и др. Вестн дерматол 1990;9:17-19.
3. Борисенко К.К., Винокуров И.Н., Потекаев Н.И. Современные особенности клиники и течения сифилиса, ошибки его диагностики:
Метод. рекомендации. М 1981;3-17.
4. Борисенко К.К., Тимченко Г.Ф., Дмитриев Г.А. и др.
Информационно-аналитический бюллетень «Заболевания, передаваемые половым путем». САНАМ 1995;1:33-35.
5. Борисенко К.К., Лосева О.К., Зудин Б.И.
Информационно-аналитический бюллетень «Заболевания, передаваемые половым путем». САНАМ 1995;4:26-29.
6. Дмитриев Г.А., Брагина Е.Е. Вестн дерматол 1996;2:29-33.
7. Дмитриев Г.А. Российский съезд дерматологов и венерологов, 7-й:
Тезисы докладов. Казань 1996;3:166.
8. Исаков С.А., Ивлева Е.А. Вопросы диагностики, профилактики ИППП и дерматозов: Сборник научных трудов. Рязань 1995;30.
9. Лечение и профилактика сифилиса: Метод. рекомендации. М 1993;31.
10. Ляхов В.Ф., Борисенко К.К., Потекаев Н.С. и др. Вестн дерматол 1990;8:39-42.
11. Милич М.В. Эволюция сифилиса. М 1987;160.
12. Неспецифические положительные результаты серологических реакций на сифилис. Количественные модификации современных серологических реакций: Метод. рекомендации. М 1990;20.
13. Сидорова У.В., Ляхов В.Ф. Информационно-аналитический бюллетень «Заболевания, передаваемые половым путем». САНАМ 1995;4:11-14.
14. Скрипкин Ю.К., Борисенко К.К., Глозман В.Н. Вестн дерматол 1975;9:40-45.
15. Тимченко Г.Ф. и др. Вестн дерматол 1985;3:21-25.
16. Garner M.F., Backhouse J.L., Daskalopoulos Q. Clin Path 1973;26:253.
17. Gibowski M., Machoko T., Bowszyc J. Przegl Derm 1985;72:2:158-163.
18. Larsen S.A., Steiner B.M., Rudolph A.H. Clin Microbiol Rev 1995;8:1-21.
19. Luger A., Schmidt W., Spendlingwimmer I. et al. Br J Venerol Dis 1980;56:12-16.
20. Paris-Hamelin F., Catalan F., Vaisman V. Bull Soc Franc Dermatol Syph 1970;77:474-482.
21. Van der Sluis J.J. Genitourin Med 1992;68:413-419.
Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876