Диабетическая невропатия

Сахарный диабет является одной из актуальных проблем здравоохраненияСахарный диабет является одной из актуальных проблем здравоохранения. Количество больных сахарным диабетом увеличивается во всех странах, и, по данным ВОЗ, оно уже превышает 150 млн. В Российской Федерации по данным обращаемости зарегистрировано более 2 млн больных сахарным диабетом, из которых около 300 тыс. приходится на больных с инсулинзависимой и около 1 700 000 — с инсулиннезависимой формой. Однако истинная заболеваемость сахарным диабетом значительно выше, и, согласно результатам проведенных в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске и других городах Российской Федерации эпидемиологических исследований, составляет 6-8 млн. Большая социальная значимость проблемы сахарного диабета определяется тем, что он приводит к ранней инвалидизации и смерти, что обусловлено его поздними сосудистыми осложнениями: микроангиопатией (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатией (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), невропатией. Сахарный диабет — очень частая причина слепоты, смерти от уремии. При диабете наиболее высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Более 40% всех не обусловленных травмой ампутаций нижних конечностей приходится на случаи синдрома диабетической стопы и гангрены нижних конечностей. Дистальная полиневропатия и автономная невропатия влияют на качество жизни больных, приводя к снижению трудоспособности и к инвалидизации. Сахарный диабет — тяжелое бремя для здравоохранения. Так, R. Rubin и соавт. [9] сообщают, что в США в 1992 г. из общих расходов на здравоохранение 720,5 млрд долларов на сахарный диабет пришлось 105,2 млрд, или 14,6%. Эти расходы постоянно растут: в 1984 г. в США они составляли 14 млрд, в 1987 г. — 20,4 млрд. В 1992 г. расходы на одного больного без диабета составили в год 2604 доллара, на больного диабетом — 9493 доллара, а на больного с тяжелым течением диабета — 11 157 долларов.
Приведенные данные наглядно показывают социальную и экономическую важность проблемы сахарного диабета. Снизить заболеваемость и соответственно уменьшить расходы на медицинскую помощь больным диабетом, уменьшить частоту его поздних осложнений, повысить качество жизни больных возможно лишь при четкой организации всех звеньев диабетологической службы.
При всей сложности патогенеза поздних осложнений сахарного диабета основную роль в их появлении и прогрессировании играет хроническая гипергликемия. Это убедительно подтверждено исследованиями Американской диабетической ассоциации, результаты которых были доложены в 1993 г. на ее 53-м съезде в Лас-Вегасе. Эти исследования, известные как DCCT (The Diabetes Control and Complication Trial — ), показали, что успешное лечение диабета в отношении снижения и поддержания в норме сахара в крови позволяет осуществлять первичную профилактику ретинопатии на 76%, ее вторичную профилактику на 54%, снижать частоту полиневропатии на 60%, микроальбуминурии на 39%, альбуминурии на 54% [12].
Таким образом, основной задачей лечения сахарного диабета остается достижение его длительной компенсации. Классификация и клинические проявления диабетической полиневропатии Невропатии являются наиболее распространенным осложнением диабета, частота их коррелирует с длительностью заболевания. Как правило, для диабета характерно множественное поражение периферических нервов, но в некоторых случаях может развиваться диабетическая мононевропатия. При этом могут быть поражены черепные (III, IV и VI пары) или крупные периферические (бедренный, седалищный, срединный или лучевой) нервы. В многочисленных исследованиях показано, что при манифестации диабета у 3,5-6,1% больных уже имеются определенные признаки диабетической невропатии. Через 5 лет от начала заболевания они выявляются у 12,5-14,5% больных, через 10 лет — у 20-25%, через 15 лет — у 23-27%, через 25 лет — у 55-65%. При этом частота выявления полиневропатии зависит от метода диагностики поражения периферической нервной системы. Так, при применении электрофизиологических методов исследования и прежде всего электромиографии выявляемость поражений функции периферических нервов увеличивается до 70-90%. Чаще при сахарном диабете встречается поражение вегетативной нервной системы. Предложено несколько клинических классификаций диабетической невропатии, в соответствии с которыми поражение нервной системы подразделяется на несколько синдромов.
1. Синдром периферической (двусторонней) невропатии: а) преимущественное поражение чувствительных волокон; б) преимущественное поражение двигательных волокон; в) комбинированное поражение чувствительных, двигательных и вегетативных волокон.
2. Синдром проксимальной (симметричной или асимметричной) невропатии двигательных нервов: а) черепных; б) нервов конечностей.
3. Синдром полирадикуло- и плексопатии.
4. Синдром автономной (вегетативной) невропатии.
Представленная классификация основывается на клинических проявлениях невропатии. Однако при использовании различных чувствительных методов исследования у больного часто выявляются нарушения некоторых функций нервной системы при отсутствии жалоб. В этой связи, как нам представляется, правомерно выделить субклиническую и клиническую стадии невропатии.
Классификация диабетической невропатии
I. Субклиническая стадия невропатии А. Нарушены показатели электродиагностических тестов: снижена скорость проведения импульса по чувствительным и двигательным волокнам периферических нервов; уменьшена амплитуда вызванных потенциалов нервов и иннервируемых ими мышц Б. Нарушены показатели чувствительных тестов: вибрационного, тактильного, тепловой и холодовой проб В. Изменены показатели функциональных тестов вегетативной нервной системы: нарушены функции синусового узла, расстроен ритм сердечной деятельности, изменены зрачковый рефлекс, потоотделение
II. Клиническая стадия невропатии
А. Дистальная симметричная сенсорно-двигательная полиневропатия а. Первичная невропатия мелких волокон б. Первичная невропатия крупных нервных стволов в. Смешанная.
Б. Проксимальная амиотрофия
В. Вегетативная полиневропатия
1. Нарушение зрачкового рефлекса
2. Нарушение потоотделения
3. Автономная невропатия мочеполовой системы: дисфункция мочевого пузыря и половая дисфункция
4. Автономная невропатия желудочно-кишечного тракта: атония желудка, атония желчного пузыря, диарея
5. Автономная невропатия сердечно-сосудистой системы
6. Бессимптомная гипогликемия
Г. Локальная невропатия
1. Мононевропатия
2. Множественная мононевропатия
3. Плексопатия
4. Радикулопатия
5. Невропатия черепных нервов
Нарушение чувствительности — наиболее частая форма диабетической невропатии. При этом больные предъявляют жалобы на боли различной выраженности, ощущение жжения, как правило, в симметричных участках нижних конечностей, а также на судороги в мышцах (чаще икроножных). Наблюдаются изменения всех видов чувствительности, наиболее часто температурной, болевой, вибрационной. При обследовании выявляются гипестезии, гипералгии или гипалгии, снижение вибрационной чувствительности по типу . Чаще эти нарушения наблюдаются на стопах. При этом характерны парестезии, а болевой синдром проявляется в большей степени в нижних конечностях по ночам. Сравнительно часто выявляется атаксия, которая иногда неправильно расценивается как проявление нарушений функции мозжечка, но свидетельствует о нарушении функции проприоцептивных длинных волокон. Диабетические полиневропатии чаще сочетаются с болями локального характера. Однако в дальнейшем болевая чувствительность может изменяться, снижаться или исчезать, что является причиной снижения внимания к факторам, травмирующим стопы (узкая обувь, вросший ноготь и др.), с последующим развитием изъязвлений, течение которых торпидное, часто с неблагоприятным прогнозом. Нарушение функции двигательных нервов проявляется слабостью и уменьшением объема периферических мышц — предплечья, кисти, стопы, снижением, а иногда даже исчезновением коленного и ахиллова рефлексов.
При комбинированном поражении периферических нервов имеются симптомы нарушения чувствительных и двигательных функций. Асимметричная (редко симметричная) невропатия характерна для нарушения функции отдельных черепных нервов. Чаще поражаются глазодвигательные нервы. Тройничный нерв страдает реже, но нарушение его функции может сочетаться с поражением III и VI пар черепных нервов.
Полирадикулопатия проявляется острой болью и снижением кожной чувствительности по сегментарному типу. Этому могут предшествовать парестезии. Иногда такие состояния расценивают как боли. Больные могут поступать по скорой помощи с диагнозом инфаркта миокарда, острого аппендицита, холецистита или язвы желудка. Вегетативная невропатия проявляется сердечно-сосудистыми нарушениями в виде безболевого инфаркта миокарда, ортостатической гипотонии, расстройств сердечного ритма, нарушениями мочеполовой функции — импотенцией, ретроградной эякуляцией, атонией мочевого пузыря, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта — атонией желудка, желчного пузыря, дисфункцией пищевода, тонкой и толстой кишки. В основе вегетативных сердечно-сосудистых нарушений лежит симпатическая денервация кровеносных сосудов. Снижение вазоконстрикторных и превалирование вазодилатирующих влияний приводят к открытию артериовенозных шунтов, обусловливающих увеличение кожного кровотока, иногда в несколько раз по сравнению с нормой. Именно этим объясняются клинические проявления невропатической формы диабетической стопы: теплая на ощупь поверхность стоп, хорошо пальпируемый пульс на них, выраженность вен в этой области. Вследствие развития локальных артериовенозных шунтов увеличивается парциальное давление кислорода в венозной крови. Повышенный кровоток при невропатической форме диабетической стопы в некоторых случаях может быть непосредственной причиной болевого синдрома, и снижение местного кровотока сопровождается уменьшением боли. Эти же изменения служат основой для развития характерной для сахарного диабета артропатии Шарко. Кроме того, симпатическая денервация артерий и артериол сопровождается дегенерацией их мышечного слоя с последующей его кальцификацией. Раньше кальцификация артерий у больных диабетом расценивалась как проявление атеросклероза.
Сердечно-сосудистая форма вегетативной невропатии может протекать в виде ортостатической гипотонии и тахикардии покоя, реже — кардиалгии. Известно, что при изменении положения тела (из горизонтального на вертикальное) резко (на 20-50%) снижается сердечный выброс за счет перераспределения крови (отток крови в сосуды нижних конечностей и брюшной полости). В норме не происходит снижения артериального давления, и эта компенсация достигается незначительным сердцебиением, усилением сокращений миокарда, вазоконстрикцией сосудов нижних конечностей и брюшной полости за счет повышения тонуса симпатической нервной системы. Из-за нарушения функции последней при сахарном диабете изменяется скорость компенсаторных изменений, что и приводит к ортостатической гипотонии.
Ортостатическая гипотония проявляется общей слабостью, обморочными состояниями, головокружением, нарушением зрения и даже потерей сознания — обычно при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное. Поэтому больным диабетом при его длительном течении и наличии вегетативной невропатии рекомендуется после пробуждения от сна вставать сразу с постели и сделать несколько активных движений. Иногда ортостатическая гипотония проявляется головной болью и резким снижением трудоспособности в утренние часы. Интенсивность головной боли снижается после перехода в положение лежа, часто без подушки, вплоть до принятия положения голова ниже туловища. Применение анальгетиков или гипотензивных препаратов не уменьшает интенсивность головной боли. Ортостатическая гипотония может быть усилена введением инсулина. Фенотиазины и трициклические антидепрессанты, которые часто применяются у больных диабетом для уменьшения болевого синдрома, а также другие лекарственные препараты с вазодилататорным эффектом (например, диуретики) также усиливают ортостатическую гипотонию.
Сравнительно часто при диабете возникает тахикардия покоя (при отсутствии тиреотоксикоза, инфекции, органических поражений сердца). Ее развитие связано с поражением в первую очередь блуждающего нерва с относительным преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. По мере прогрессирования автономной невропатии снижается активность и симпатического отдела, что сопровождается исчезновением тахикардии. Она не возникает и в ответ на стрессовые и другие эмоциональные состояния (так называемое ).
Желудочно-кишечная форма вегетативной невропатии проявляется атонией желудка, желчного пузыря, дискинезией пищевода, энтеропатией, диареей и абдоминальным болевым синдромом. Вовлечение в патологический процесс желудка при диабете проявляется чаще всего функциональными нарушениями (снижение секреции, гипотония, запаздывание эвакуации), при этом нередко отмечается атрофия складок слизистой оболочки. При гистологических исследованиях в таких случаях выявляются характерные изменения блуждающего нерва — исчезновение миелиновых и снижение количества немиелиновых волокон. Нарушение кишечного транзита проявляется либо так называемой нейрогенной диабетической диареей, либо упорным атоническим запором. Частое сочетание их с половой импотенцией, нарушением эякуляции, атонией мочевого пузыря, ортостатической гипотонией и нарушениями потоотделеления свидетельствует о системном поражении и вегетативной нервной системы.
Из желудочно-кишечных осложнений при сахарном диабете нужно назвать парез и атонию желудка, избыточное увеличение бактериальной флоры, запоры, диарею. Считается, что диабетическая диарея является вторичной вследствие невропатии и частота стула составляет от 10 до 30 в сутки с большим объемом каловых масс, но потери массы тела, как правило, не наблюдается. Диабетическая диарея носит интермиттирующий характер, может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, оканчивается спонтанно или под влиянием терапии и часто переходит в запоры. При диабетическом гастропарезе больные худеют, наблюдается растяжение желудка, а при задержке пищи часто возникает рвота. Считается, что наличие гастропареза обусловлено дегенерацией блуждающего нерва. Снижение перистальтики желудка ведет к застою в нем.
Мочеполовая форма вегетативной невропатии также встречается часто и характеризуется атонией мочевого пузыря, ретроградной эякуляцией, импотенцией. Ишурия (острая задержка мочеиспускания) объясняется при сахарном диабете атонией мочевого пузыря, которая часто сопровождается восходящей инфекцией мочевыводящих путей. Неполное освобождение мочевого пузыря приводит к увеличению остаточного количества мочи, расширению мочеточников и гидронефрозу. Частота импотенции составляет 8-50%, что достоверно выше, чем среди здоровых мужчин, причем чаще причины импотенции имеют органический характер. Если психогенная импотенция встречается у 80-90% обследованных без диабета, то органические причины импотенции выявляются у 90% больных сахарным диабетом. При наличии органических причин импотенция развивается постепенно, снижение половой функции происходит на протяжении нескольких лет, тогда как при психогенных причинах ее появление внезапно и часто связано с определенными ситуациями. Импотенция — это недостаточность эрекции, которая имеет многофакторный патогенез. Помимо изменения секреции тестостерона и концентрации глобулина, связывающего половые гормоны, при сахарном диабете происходят изменения сосудов, питающих кавернозные тела. Недостаточность парасимпатической иннервации при невропатии может приводить к нарушению эрекции, тогда как изменения симпатической иннервации — к недостаточности эякуляции. Одним из проявлений вегетативной диабетической невропатии является синдром ретроградной эякуляции, когда вследствие нарушения симпатической иннервации семенная жидкость в период оргазма не изгоняется наружу, а попадает в мочевой пузырь.
Реже вегетативная невропатия проявляется нарушением функции зрачка, бессимптомной гипогликемией, нарушением потоотделения, терморегуляции, прогрессирующим истощением (диабетическая кахексия). Бессимптомная гипогликемия и отсутствие адренергических симптомов гипогликемии также объясняются дисфункцией вегетативной нервной системы. В таких случаях у больных сразу развивается гипогликемическая кома без соответствующих предвестников. Это связано с нарушением секреции катехоламинов и в первую очередь адреналина вследствие вегетативной дисфункции. Жизни больного грозит опасность из-за невозможности своевременно диагностировать бессимптомную () гипогликемическую кому. Обычно такое течение гипогликемической комы наблюдается у больных с длительным, плохо компенсированным сахарным диабетом. Больные должны быть предупреждены о возможности развития комы без фазы предвестников (тахикардии, потливости, чувства голода, повышенной раздражительности, немотивированного чувства ). В целях безопасности у таких больных не нужно добиваться строгой компенсации диабета, а следует оставлять субкомпенсированное состояние углеводного обмена.
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова
Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос