Гнездная алопеция. Этиология и патогенез

Полученные к настоящему времени факты о патологии гнездной алопеции свидетельствуют о том, что в основе патогенеза этого заболевания лежат иммунные нарушения, обусловленные генетическими факторами и экзогенными триггерамиК.Н. Суворова, А.Г. Гаджигоева (Москва)
Полученные к настоящему времени факты о патологии гнездной алопеции свидетельствуют о том, что в основе патогенеза этого заболевания лежат иммунные нарушения, обусловленные генетическими факторами и экзогенными триггерами. Предполагается, что они связаны с Т-хелперами и изменениями цитокинового профиля при действии трансформирующего фактора роста , фактора некроза опухолиa, интерферона , интерлейкинов 1 и 1, с накоплением антигенпредставляющих клеток Лангерганса в клетках матрикса и между матриксом волоса и сосочком, в перибульбарных инфильтратах, а также с аномальной экспрессией тканевых антигенов I и II классов не только в дендритных клетках, но и в субинфундибулярном эпителии и в клетках матрикса. Это способствует развитию аутоиммунного процесса, усилению апоптоза в матриксе и нарушению конверсии в фолликулах. В числе важнейших дополнительных или пусковых факторов предполагаются нарушения микроциркуляции, реологии крови, гипоксия, продукты перекисного окисления, токсины, депривация нейротрофических факторов, психоэмоциональные стрессы.
Ключевые слова:
гнездная алопеция, иммунные нарушения. Гнездная алопеция — наиболее частое поражение волос у детей и взрослых, проявляющееся внезапным образованием очага облысения на волосистой части головы, реже выпадением ресниц и бровей, волос на бороде и туловище. Поскольку успех в лечении зависит от того, насколько терапевтическое воздействие прицельно направлено на этиологические и патогенетические факторы, целесообразно рассмотреть современные сведения о причинах этого заболевания. Долгое время гнездную алопецию относили к дерматозам с неизвестной этиологией и патогенезом. Наблюдения семейных случаев гнездной алопеции и конкордантности у близнецов дали основание считать это заболевание связанным с наследственными факторами. Семейное накопление наблюдали в разных группах обследованных у 4 — 24% пробандов. По данным авторов, изучавших родословные среди кровных родственников, частота гнездной алопеции составила в США 10% (обследовано 736 больных и их родственников) [1], в Италии — 4% [2], в Португалии — 6,3% [3], в России — 8,13% [4]. Типы некоторых родословных создавали впечатление о доминантном наследовании с вариабельной экспрессивностью [5]. В ряде справочников и руководств указывался предположительно аутосомно-доминантный тип наследования. А. Стивенсон, Б. Дэвисон [6] рекомендовали при определении генетического прогноза для консультирующихся по поводу гнездной алопеции исходить из предположения об аутосомно-доминантной передаче с неполной пенетрантностью, варьирующей в разных семьях. Однако не во всех обследованных группах больных демонстрировалось простое менделевское наследование. Результаты обследования однояйцевых близнецов показывали не только конкордантное возникновение гнездной алопеции, но и случаи дискордантности по этому заболеванию, что говорило наряду с его генетической обусловленностью о значении и средовых триггеров [7 — 12]. Предложенные позже расчеты генетического риска для родственников приближались к рекомендациям при атопическом дерматите и псориазе. При обследовании семей пробандов с тяжелыми формами гнездной алопеции определяли генетический риск для родственников I степени родства в 16% случаев. Это означает, что лицам, консультирующимся по поводу манифестации наследственной отягощенности по гнездной алопеции при наличии у них родственников I степени родства с тяжелой формой гнездной алопеции, следует сообщить, что их шансы заболеть составляют 16%. По этим расчетам также следует, что у пациентов с тяжелой формой гнездной алопеции генетический риск потомства по этому заболеванию составит 16% при каждой беременности [11]. Для таких расчетов существуют специальные таблицы эмпирического риска, которые составляют на основании конкретного обследования большого числа семей с данным заболеванием и выявления идентичного заболевания у детей пробандов и других родственников I степени родства. Вариации в этих таблицах могут зависеть от этнической группы, способа обследования семей и пр. Следует также отметить, что в семьях больных гнездной алопецией выявляли повышенную частоту заболеваемости родственников органоспецифическими аутоиммунными болезнями. Нередко иммунозависимые заболевания отмечали у самих пациентов с гнездной алопецией [1, 13 — 15]. Часто выявляли заболевания щитовидной железы (8% [1], 11,75% [15]), ревматоидный артрит (4,5% [15]), витилиго (4% [1], 3% [15]). Чаще всего у больных и их родственников выявляется атопический дерматит. В США у 23,3% из 800 респондентов наблюдалось сочетание гнездной алопеции с атопическим дерматитом [15]. С конца 70-х годов начинаются поиски генетических детерминант гнездной алопеции на основе изучения ассоциаций этой болезни с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA), легких цепей иммуноглобулинов и полиморфизма генов антагонистов рецепторов к интерлейкину 1.
Публикации об ассоциации гнездной алопеции с некоторыми антигенами HLA вначале касались только I класса антигенов HLA. Учитывалось превышение частоты выявления того или иного антигена у больных гнездной алопецией над средней частотой в изучаемой популяции. При статистически значимом превышении для данного антигена высчитывался относительный риск ассоциации с генами гнездной алопеции. Наиболее высокий относительный риск оказался для HLA-B12 (3,59 в финской популяции [16] и HLA-B18 (в Иерусалиме, S. Hachem-Zadeh и соавт.,1981). В немецкой популяции B. Kuntz и соавт. (1977), обследовавшие 70 больных, не нашли значимой ассоциации с каким-либо антигеном HLA I класса. В некоторых группах больных отмечены ассоциации с гаплотипами HLA-Aw32, B18 и HLA-2A, B40. В российской популяции находили ассоциацию тяжелых форм с антигеном HLA-B27 и HLA-DR7 [17]. При обсуждении генетического предрасположения к гнездной алопеции высказывалось мнение, что при использовании улучшенной и более специфической техники исследования связь антигенов I класса с гнездной алопецией большей частью не подтверждается [18].
Более доказательным считают ассоциации с генами HLA II класса, связанными с иммунным ответом и разделяющимися на субрегионы DP, DQ, DR. Рядом авторов в обследованных ими группах была отмечена ассоциация HLA-DR4 или DR5 со значимым относительным риском (от 4,7 до 2,8). G. Orecchia и соавт. [18] отмечали ассоциацию с аллелей DR4 с тяжелыми формами гнездной алопеции и ранним ее началом. Однако M. Duvic и соавт. (1991) при обследовании 98 американских пациентов не нашли значимого повышения у них частоты встречаемости DR4 и DR5. Позже в исследовании, проведенном M. Duvic и соавт. в 1995 г., с охватом 77 больных гнездной алопецией и их родственников из 29 разных семей была статистически доказана связь заболевания с генами локуса DQ или близлежащего района хромосомы. Ассоциация с локусами DQB1*03, DQB1*0301, DQB1*0401, DQB1*0502 была обнаружена и другими авторами. B. Colombe и соавт. [19], установившие при обследовании 58 больных с длительно текущими тотальными и универсальными проявлениями гнездной алопеции наиболее статистически значимые превышения частоты выявления антигенов DQB1*0301 в сравнении с контролем, подчеркивали найденную ассоциацию именно с тяжелыми формами. В то же время у больных были обнаружены аллели HLA II класса, игравшие как бы протективную роль, т.е. встречавшиеся при тяжелых формах реже, чем в контроле: DEB3 и DRw52a и DQB1*06. Сложилось впечатление о генетическом полиморфизме гнездной алопеции, соответствующем разной частоте «этиологических» и «протективных» (превентивных) аллелей генов тканевой совместимости при различных клинических формах этого заболевания. Таким образом, генетические детерминанты могут определять развитие легких и тяжелых форм, гены которых ассоциированы с разными аллелями HLA. Большое разнообразие клинических форм гнездной алопеции, а также этнические различия по подтипам HLA объясняют найденные различия в отношении антигенов HLA в разных группах больных.
Генетическая гетерогенность гнездной алопеции предполагается также на основании результатов изучения полиморфизма генов антагонистов рецепторов интерлейкина 1, возможно, связанного с тяжестью гнездной алопеции. Считают, что детерминанты Km1 аллотипов легких цепей иммуноглобулинов на хромосоме 2 ассоциированы с геном, повышающим чувствительность к неаутоиммунному варианту гнездной алопеции [20]. Новые факты, указывающие на генетическую гетерогенность гнездной алопеции, продолжают накапливаться и уточняться благодаря новой технике лабораторных генетических исследований. Врачам хорошо известен клинический полиморфизм гнездной алопеции, которая может наблюдаться в виде следующих форм: локальной, лентовидной в виде короны (офиазис), субтотальной, тотальной (полное отсутствие волос на голове), универсальной (отсутствие также ресниц, бровей, частичная или полная утрата пушковых волос). Клинико-патогенетическая гетерогенность гнездной алопеции нашла отражение также в разделении этого заболевания на типы: обычный, атопический, прегипертензивный, смешанный [21]. Некоторые авторы выделяют дополнительно и аутоиммунный тип. Пациенты, у которых гнездная алопеция обнаруживается на фоне атопической конституции, начинают болеть в детском возрасте; болезнь продолжается в течение многих лет, часто оказывается рефрактерной к лечению. Прегипертензивный тип возникает у молодых людей, у которых вскоре обнаруживается гипертоническая болезнь; иногда некоторые ее проявления (вегетососудистая дистония, нарушения в системе церебральных сосудов, повышенное внутричерепное давление) могут присутствовать при дебюте гнездной алопеции. Об аутоиммунном типе говорят при ассоциации гнездной алопеции с другими аутоиммунными болезнями и эндокринопатиями. Обычный тип имеет наиболее легкое течение, дает ограниченные формы, нередко проявляется в виде коротких эпизодов, имеет тенденцию к спонтанному излечению. Эта классификация ориентирует на клинический прогноз (он лучше при локальной форме) и возможные дополнительные триггеры (в том числе роль сопутствующих заболеваний — сосудистых или иммунозависимых, прежде всего атопических и аутоиммунных), и проведение соответствующих лечебных мероприятий. При изучении патогенеза гнездной алопеции предлагались различные концепции, и до настоящего времени стройной цепочки патогенетических звеньев в представлении об этом заболевании еще нет. Среди концепций патогенеза гнездной алопеции особенно подчеркивались сосудистые нарушения, нейроэндокринные изменения, конституциональные особенности неврологического и психического статуса. Нейрогенные и психогенные факторы, нейромедиаторные нарушения При изучении влияния стресса на манифестацию и обострение гнездной алопеции с помощью психологических тестов установлено, что пациенты с высокими показателями по шкале депрессии реагируют на стрессовые ситуации более тяжелым течением гнездной алопеции. Исследования нервно-психического статуса больных с помощью теста СМИЛ выявили у 64,54% больных с состоянием депрессии различного характера в виде снижения настроения, интеллектуальной и моторной заторможенности, астенических реакций [4]. Исследования уровня реактивной и личностной тревоги у больных гнездной алопецией по тестам Спилбергера и Кеттела выявили ипохондрические состояния, снижение внимания, памяти, социально-психологической адаптации [22, 23]. Другие авторы особое внимание обращали на неврологические и вегетативные расстройства. Изучение клинических нарушений нервной системы и отклонений инструментальных показателей (ЭЭГ, РЭГ, ЭхоКГ) выявило полиморфную органическую симптоматику органо-функционального характера у 97,3% детей, страдающих различными формами гнездной алопеции. На основании результатов клинико-инструментального обследования установлена прямая зависимость тяжести гнездной алопеции от выраженности вегетативно-трофических и вегетативно-сосудистых нарушений, а кроме того зависимость тяжести гнездной алопеции от выявлявшихся церебральных или цереброспинальных органических расстройств [24].
Исследования функционального состояния сосудов головного мозга с помощью РЭГ у большинства больных гнездной алопецией выявляли существенное снижение эластичности сосудистой стенки церебральных сосудов, дистонию с преобладанием гипотонуса, расширение желудочков мозга, нарушение венозного оттока с последующей внутричерепной гипертензией, изменение уровня артериального кровенаполнения, повышение периферического сопротивления [23 — 25]. Некоторые авторы подчеркивали симпатико-адреналовый характер вегетативных сдвигов у больных гнездной алопецией [22]. Предполагалось, что симпатические импульсы вызывают обильный выброс медиаторов в межклеточное пространство в очагах поражения с последующим истощением запасов тканевого норадреналина и невозможностью осуществления его медиаторной функции. О.В. Кандалова [26] считала, что нарушения катехоламиновой медиации ведут к изменению архитектоники вегетатиных волокон, и это морфологически подтверждалось на ее материале уменьшением числа нервных приборов в сочетании с выраженной дезорганизацией адренергических сплетений и дистрофическими изменениями симпатических терминалей. Автор полагала, что такие изменения ведут к нейродистрофии с нарушением трофики тканей в очагах алопеции.
J. Gay Prieto и соавт. находили при электронно-микроскопическом изучении нервных волокон дегенеративные изменения у больных гнездной алопецией. W. Homman, W. Hofer отмечали, что 67% из 428 очагов обследования у 134 больных были в зоне второго шейного нерва, и допускали возможную связь распределения очагов поражения волос с их иннервацией. Известна также методика лечения гнездной алопеции новокаиновыми блокадами анатомических точек выхода поверхностных нервов головы, осуществляющих иннервацию очагов алопеции. Н.В. Минасян [27] указывала на возможную роль недостаточности опиатной системы мозга в патогенезе гнездной алопеции, которая является составляющей пептидергической сигнальной системы, осуществляющей гормональную, медиаторную и модуляторную функции организма [28]. Опиатная система представляет собой комплекс опиатных рецепторов и их эндогенных лигандов, расположенных в ЦНС и во многих органах и тканях, в том числе и в коже. Изучая методом радиоиммунологического анализа состояние опиатной системы головного мозга у больных гнездной алопецией, автор выявила зависимость уровня нейропептидов в крови от длительности заболевания. Наиболее значительно (в 2 раза и более) снижалось количество лейэнкефалина у больных с длительностью заболевания от 3 лет и более. У больных с различными формами гнездной алопеции были нарушены количественные соотношения отдельных нейропептидов. Микроциркуляторные и гемореологические факторы В ряде исследований придавали большое значение обнаруженным нарушениям микроциркуляции в патологии гнездной алопеции [4, 25, 29]. Отмечавшиеся функциональные микроциркуляторные изменения сосудистого русла проявлялись в виде замедления кровотока, резкого спазма артериол, прекапилляров, извилистости посткапиллярного звена, снижения количества функционирующих капилляров. Характер патологических изменений микрососудистого русла отражал тяжесть клинической формы алопеции. Термографические исследования в очагах поражения и в отдаленных от них участках выявили у 95,8% больных гнездной алопецией нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся перикапиллярным отеком, повышенной сосудистой проницаемостью, уменьшением числа капилляров [4]. У больных находили выраженные нарушения региональной гемодинамики и транскапиллярного обмена кислорода [25]. Установлено важное значение изменений реологических и коагулологических свойств крови. У больных гнездной алопецией обнаруживали усиление агрегационных свойств крови и сыворотки, уменьшение деформируемости эритроцитов, признаки синдрома повышенной вязкости крови. Наряду с активацией прокоагулянтного звена гемостаза отмечалась депрессия фибринолитической системы крови. Найденные изменения автор рассматривала в рамках подострой субклинической формы диссеминированного внутрисосудистого микросвертывания и полагала, что эти изменения в микрососудах при протекании крови повышенной вязкости с образованием микроагрегатов относятся к факторам развития гнездной алопеции [29].
Эндокринные нарушения
У больных гнездной алопецией отмечали изменения лабораторных показателей функции коры надпочечников, щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарной системы. Ю.К. Скрипкин, И.Н. Винокуров [30] указывали на тенденцию к снижению глюкокортикоидной и андрогенной функций коры надпочечников. В.М. Ундрицов [22] отмечал нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе, проявлявшиеся снижением уровня тропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и пролактина). В.И. Кулагин [4] находил функциональные изменения в системе гипофиз — щитовидная железа, характеризовавшиеся снижением уровня соматотропного гормона в плазме крови и метаболизма трийодтиронина и тироксина в тканях при неизмененной выработке гипофизом тиреотропного гормона.
Иммунопатогенез
В последние десятилетия стало накапливаться все больше фактов, свидетельствующих о важной роли иммунных нарушений в патогенезе гнездной алопеции. Эти факты были получены на основе клинических наблюдений, изучения экспериментальных моделей на животных, показателей системного и местного иммунитета и патоморфологических исследований биоптатов кожи головы у больных гнездной алопецией. Клинические наблюдения. Гнездную алопецию обнаруживали у 30% пациентов, страдающих аутоиммунной полиэндокринопатией с идиопатическим гипопаратиреоидизмом и хроническим кожно-слизистым кандидозом [8]. Неоднократно сообщалось о взаимосвязи гнездной алопецией и тиреоидита Хашимото, тяжелой миастении, диабета и других аутоиммунных заболеваний. В зависимости от используемых критериев разные авторы сообщают об атопических заболеваниях у 20 — 50% пациентов с гнездным облысением [15]. Более доказательными в отношении иммунной теории патогенеза гнездной алопеции являются успешные результаты иммуносупрессивного лечения гнездной алопеции циклоспорином и системными кортикостероидами. Гуморальный иммунитет. В периферической крови у некоторых больных гнездной алопецией обнаруживали антитела к тиреоглобулину, обкладочным клеткам, клеткам надпочечников, клеткам щитовидной железы и гладкомышечным клеткам, антиядерные антитела и ревматоидный фактор. Эти находки давали повод для предположений о какой-либо связи гнездной алопеции с аутоиммунными процессами, но первые более конкретные указания на возможность аутоиммунных механизмов гнездной алопеции получены в последние годы с появлением новых фактов об аутоантителах непосредственно к волосяным фолликулам. D. Tobin и соавт. [31] при обследовании двух групп больных гнездной алопецией почти у всех (у 90 — 100%) обнаруживали антитела к волосяным фолликулам в отличие от лиц контрольной группы (у 37 и 44%), причем уровень выявленных антител у больных гнездной алопецией был значительно выше, чем у лиц контрольной группы. Было обнаружено несколько различных аутоантител к нескольким антигенам волосяных фолликулов. Эти антитела относились к классам IgM и IgG.
K. McElwee и соавт. [32] в экспериментальных исследованиях на безволосых крысах, использованных в качестве модели гнездной алопеции, выявляли аутоантитела класса IgM к тканям-мишеням внутреннего волосяного влагалища, кутикулы и коркового слоя волоса. Объясняет ли этот факт выпадение волос? А. Gilhar и соавт. [33] в исследованиях с пассивным переносом сыворотки больных гнездной алопецией безволосым мышам не наблюдали ингибирования роста волос в трансплантатах кожи человека, взятой из волосистой части головы. Авторы полагали, что это говорит об отсутствии в крови основных патогенетических факторов, вызывающих гнездную алопецию. C. Perret и соавт. антитела к клеткам волосяного матрикса не обнаруживали.
Клеточный системный иммунитет
При изучении циркулирующих лимфоцитов в крови у больных обнаруживали снижение реактивности лимфоцитов, бласттрансформации на фитогемагглютинин, уменьшение числа T-лимфоцитов, в том числе «интерактивных» T-клеток, способных формировать розетки с лимфобластными B-клетками [4, 14]. B.B.J. Maуewski и соавт. [34] отмечали повышение иммунорегуляторного индекса T-хелперы/T-супрессоры. Наблюдалась связь снижения числа T-лимфоцитов с активностью гнездной алопеции. В то же время другие авторы находили у больных нормальный уровень циркулирующих Т-лимфоцитов.
Определение числа аутореактивных Т-клеток, способных пролиферировать в ответ на аутоиммунные мононуклеары периферической крови при отсутствии экзогенного антигена, показало, что в коже волосистой части головы их больше, чем в крови. Отмечалось уменьшение в крови числа естественных киллеров — NK-клеток и повышение спонтанной клеточно-опосредованной цитотоксичности.
Регионарная патология
Клиническая картина свидетельствует о том, что формирование волоса из клеток матрикса прерывается с образованием дистрофических волос, волос в форме восклицательного знака и увеличением доли телогеновых волос. Высказывалось мнение, что рост очага облысения начинается с одной точки, где фолликулы преждевременно вступают в фазу катагена и телогена, а далее из этой точки процесс распространяется концентрически по периферии, и вокруг очага полного облысения образуется зона расшатанных волос; в некоторых менее поврежденных фолликулах, остающихся в фазе анагена, продолжается рост дистрофических волос. В биоптатах из очагов поражения находят уменьшенные фолликулы, соответствующие IV фазе анагена или стадиям катагена и телогена. Не исключается удлинение телогенового цикла с персистенцией поздней стадии телогена в зародышевом эпителии. Этот процесс может возникать после повреждения матрикса с развитием аномальных иммунных феноменов, нарушением нормальной рецепции специфических регуляторных воздействий из сосочковой мезенхимы. Это может приводить к тому, что нормальной конверсии волосяного фолликула из телогенового цикла в анагеновый не происходит. Однако рефрактерность эпителия матрикса и наружного волосяного влагалища к сигналам, поступающим из сосочка, при этом заболевании непостоянна. При лечении или спонтанном улучшении состояния даже после многих лет болезни может восстанавливаться процесс конверсии телогенового фолликула в анагеновый.
Патологические изменения в корне волоса и нарушение конверсии в волосяных фолликулах, вероятно, можно связать с повышением апоптоза в недифференцированных плюрипотентных клетках матрикса нижней части волосяной луковицы. Апоптоз — это программированная гибель клеток. Он так же, как и митоз, регулирует тканевый гомеостаз и происходит в нормальной ткани, где имеются быстро делящиеся клетки. В патологических условиях он может быть повышен или понижен. Y. Narisawa и соавт. [35] в коже здорового скальпа обнаружили апоптотические карманоподобные структуры в зоне луковицы наружных волосяных влагалищ в 15% анагеновых терминальных волосяных фоликулов. Повышение апоптоза в корне волоса у больных гнездной алопецией, вероятно, связано с аутоиммунным процессом; важными триггерами апоптоза являются гипоксия, которая может усиливаться при нарушении микроциркуляции, повышении вязкости крови, а также продукты перекисного окисления липидов, действие ряда цитокинов, нейрогормонов, токсинов и т.д.
Как известно, в клетках имеются гены, кодирующие белки, индуцирующие (ген p53) и ингибирующие (ген Bcl-2) апоптоз. Измененный апоптотический процесс может быть связан с генетическим кодированием, активацией или торможением этих генов. Кроме этого, специфическая модуляция апоптоза осуществляется в ответ на цитокины, контакты клеток с межклеточным веществом. В эпителии волосяных фолликулов у больных гнездной алопецией находят повышенное количество Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса, продуцирующих цитокины, которые не только способствуют выживанию клеток, но и индуцируют их гибель. Некоторые Т-клетки становятся аутотоксичными и действуют против антигенов кератиноцитов. Гистологическая картина гнездной алопеции свидетельствует об иммунопатологическом процессе. Гистологическим признаком заболевания является скопление лимфоцитов вокруг луковицы. Инфильтрат особенно выражен в активной фазе гнездной алопеции. При длительно существующей болезни обнаруживаются менее плотные лимфоцитарные инфильтраты. Анализ с помощью моноклональных антител показал, что 90% этих лимфоцитов являются Т-клетками. Олигоклональный Т-лимфоцитарный инфильтрат состоит преимущественно из CD4-положительных клеток при соотношении CD4/CD8, равном примерно 4:1.
В патологическом процессе участвуют клетки Лангерганса. У здоровых лиц клетки Лангерганса обнаруживаются только в инфундибулярной части волосяных фолликулов. Ниже точки прикрепления m. arrektor pili и особенно в интрабульбарной и перибульбарной областях клеток Лангерганса обнаружить не удается. Однако при гнездной алопеции в пограничной области между матриксом волоса и сосочком, а также в перибульбарных инфильтратах, непосредственно примыкающих к луковице волоса, выявляются значительные количества дендритных клеток Лангерганса уже на ранней стадии заболевания. Еще более значимым доказательством иммунного механизма гнездной алопеции является повышенная экспрессия тканевых антигенов HLA I и II классов (DR и DQ) в клетках матрикса волосяных фолликулов. В нормальных волосяных фолликулах только в наружной части эпителиального влагалища корня волоса поверхностного отдела и перешейка обнаруживается экспрессия значительных количеств HLA-A, B, C антигенов. В субинфундибулярной части волосяных фолликулов, включая матрикс, лишь изредка выявляется экспрессия антигенов I и II классов. В отличие от этого при гнездной алопеции в клетках матрикса волосяной луковицы обнаруживается экспрессия антигенов гистосовместимости не только I класса (HLA-A, B, C), но и II класса (HLA-DR и -DQ). Аномальная экспрессия HLA-A, B, C и -DR антигенов, а при длительно текущем процессе и HLA-DQ обнаруживалась и в эпителии субинфундибулярной части. Аномальная экспрессия антигенов I класса основного комплекса гистосовместимости является важным условием специфического взаимодействия цитотоксических Т-лимфоцитов с эпителием матрикса волос; она может рассматриваться как подтверждение аутоиммунного патогенеза гнездной алопеции. То же относится и к аномальной экспрессии антигенов II класса на эпителиальных клетках, поскольку известно, что эпителиальные клетки имеют тенденцию к экспрессии детерминант HLA-DR в тех случаях, когда они становятся мишенью аллоиммунных реакций, например при отторжении трансплантата, в состоянии «трансплантат против хозяина» или при воспалении. Возможно, что экспрессия тканевых антигенов II класса является вторичным феноменом в патогенезе при гнездной алопеции. Предполагается, что за мононуклеарной инфильтрацией следует экспрессия антигенов II класса, которая, возможно, индуцируется местными процессами, связанными с действием -интерферона, высвобождающегося из Т-клеточного инфильтрата, и фактора некроза опухоли (ФНО-). A. Gillhar и соавт. [36] сообщали, что внутривенное введение -интерферона безволосым мышам с трансплантатом от больных гнездной алопецией повышало число интерфолликулярных клеток Лангерганса в трансплантате с волосами. По мнению A. Tosti [37], цитокины ФНО-, интерлейкины ИЛ-1 и ИЛ-1, являясь ингибиторами роста в волосяном фолликуле, имеют отношение к патогенезу гнездной алопеции.
U. Wollina и соавт. [38], изучая трансформирующий фактор роста- (ТФР-) и рецепторы к нему в клетках волосяных фолликулов у мышей, обнаружили явления, на основе которых выдвинули гипотезу о регулирующей роли ТФР-1 в росте наружного волосяного влагалища и действии его как ингибитора в анагеново-катагеновой фазе нормально развивающегося волоса. В то же время A. Offidani и соавт. [39] находили в эпителии волосяных фолликулов и эндотелиальных клетках ТФР- только у больных гнездной алопецией в отличие от образцов, взятых у контрольных лиц. На этом основании они предположили, что ТФР- играет роль в деградации волосяного матрикса, а также способствует стимуляции и скоплению воспалительных клеток вокруг фолликула с дальнейшим выпадением волос.
Вопросы и тесты для самостоятельного обучения и контроля
1. Гнездная алопеция является:
А. Моногенным дефектом
Б. Мультифакториальным дерматозом
В. Приобретенным заболеванием
2. Наследственную природу гнездной алопеции подтверждают следующие наблюдения, кроме:
А. Семейного накопления аналогичного поражения
Б. Высокая частота идентичного заболевания у однояйцевых близнецов
В. Связь с генетическими детерминантами тканевых антигенов
Г. Сцепленное с полом наследование
3. Клиническая гетерогенность гнездной алопеции проявляется:
А. В разнообразии клинических форм Б. В различии типов течения заболевания В. В различной связи с другими конституциональными факторами (атопическая конституция, соматические аутоиммунные болезни, эссенциальная гипертония)
Г. Все перечисленное верно
4. Какие факторы в настоящее время относят к центральным патогенетическим механизмам гнездной алопеции?
А. Психические отклонения
Б. Неврологические нарушения
В. Иммунопатологические процессы
Г. Метаболические дефекты
Д. Инфекционные процессы
5. Основной причиной гнездной алопеции считают:
А. Иммунные нарушения
Б. Неправильный уход за волосами
В. Патологию антенатального развития
Г. Наследственные нарушения синтеза кератина
Д. Гиперандрогению
Е. Физическую травму
6. Иммунопатогенез гнездной алопеции связан:
А. С высоким уровнем IgE
Б. С активацией Т-хелперов и накоплением их вокруг волосяных
фолликулов
В. С иммунодефицитом
Г. С циркуляцией и депозитами иммунных комплексов
7. Обнаруживали ли у некоторых больных в крови аутоантитела к
волосяным структурам?
А. Да
Б. Нет
8. Как действуют цитокины цитотоксических лимфоцитов на корень волоса?
А. Повышают апоптоз (гибель клеток)
Б. Способствуют переходу в телогеновую фазу
В. Вызывают дистрофические изменения
Г. Все перечисленное верно
9. Усиливают гибель клеток матрикса волосяной луковицы при возникновении местного иммунопатологического процесса факторы, кроме:
А. Повышения вязкости крови
Б. Продуктов перекисного окисления липидов
В. Гипоксии
Г. Неправильного ухода за волосами
Ответы: 1 — Б; 2 — Г; 3 — Г; 4 — В; 5 — А; 6 — Б; 7 — А; 8 — Г; 9 — Г.

Вестник дерматологии и венерологии, N 5-1998, стр. 67-73.

Литература
1. Muller S.A., Winkelmann R.K. Alopecia areata: an evaluation of 736 patients. Arch Dermatol 1963;88:290 — 297.
2. Olivetti L., Bubola D. Observazioni kliniche su 160 Casi de Area Celci. Giornale Italiano de Dermatol 1965;106:376.
3. Aranjo B., Baptista P. Algunas consideracions sobre 300 casos de pelada. Traballos da sociedad Portugesa de Dermatologica 1967;25:135.
4. Кулагин В.И. Современные особенности клиники. Нейроэндокринные, сосудистые, иммунные механизмы патогенеза гнездной алопеции и дифференцированные методы терапии больных: Дис. … д-ра мед.наук. М 1992.
5. Sandler D.N., Bergfeld W.F., Krakauer R.S. Alopecia areata: An inheritedautoimmune disease. In: Hair, Trace Elements and Human Illness. Eds. A.C. Brown, R.G. Grounse. New York:Praeger 1980;343.
6. Стивенсон А., Дэвисон Б. Медико-генетическое консультирование.
Пер. с англ. М:Мир 1972.
7. Шахнес И.Е., Дмитриенко Л.И. К вопросу о семейной алопеции у близнецов. В кн.: Генетические факторы в дерматологии. М 1977;57 — 60.
8. Stankler L. Synchronous alopecia areata in two siblings: a possible viral aetiology. Lancet 1979;1:1303 — 1304.
9. Wolf D., Wulf R. Simultaneous alopecia areata in two siblings. J Am Acad Dermatol 1984;11:897 — 898.
10. Cole G.W., Herzlinger D. Alopecia universalis in identifical twins. Int J Dermatol 1984;23:283.
11. Van der Steen P., Traupe H., Happle R. et al. The genetik risk for alopecia areata in first degree relatives of severely affected patients. Acta Dermatol Venereol (Stockh) 1992;72:373 — 375.
12. Scerri L., Pace I.L. Identical twins with identical alopecia areata. J Am Acad Dermatol 1992;27:766 — 767.
13. Cunliffe W.J., Hall R., Newell D.J. et al. Thirooid disease and autoimmunity. Br J Dermatol 1968;80:135 — 139.
14. Friedmann P.S. Alopecia areata and autoimmunity. Br J Dermatol 1981;105:153 — 157.
15. Shelow W.V., Еdwards Y.E., Koo J.I. Profile of alopecia areata: a questionaire analysis of patients and family. Br J Dermatol 1992;31:186 — 189.
16. Kianto U., Reunala T., Karwonen J. et al. HLA-B12 in alopecia areata. Arch Dermatol 1977;113:1716.
17. Авербах Е.В. Фотохимиотерапия больных очаговой алопецией.
Клинико-иммунологическое, иммуногенетическое исследование: Дис. … канд.мед.наук. М 1985.
18. Orecchia G., Belvedere M.C., Martinetti M. et al. Human leukocyte antigen region involvement in the genetik predispostion to alopecia areata. Dermatologica 1987;175:10 — 14.
19. Colombe B.W., Price V., Khoury E.L., Low C.D. HLA class alleles in long-standing alopecia totalis/alopecia universalis and long standing patchy alopecia differentiate these two clinical groups. J Invest Dermatol 1995;104:4S — 6S.
20. Galbreith G. M. P., Pandey I. P. Km1 allotype association with one subgroup of alopecia areata. Am J Hum Genet 1989; 44: 426 — 428.
21. Iceda T. A new classification of alopecia areata. Dermatologica 1965;131:421 — 445.
22. Ундрицов В.М. Эмоционально-личностные особенности, нервно-эндокринные изменения у больных гнездной алопецией и методы комплексной патогенетической терапии: Дис. … канд.мед.наук. М 1987.
23. Дандашли А. Комплексная патогенетическая терапия больных облысением с учетом состояния психического статуса и церебральных сосудов: Дис. … канд.мед.наук. М 1993.
24. Мазитова Л.П. Лечение гнездного облысения у детей с учетом их неврологического статуса: Дис. … канд.мед.наук. М 1991.
25. Глазырина Э.В. Нарушение регионарной гемодинамики и транскаппилярного обмена у больных гнездной алопецией: Дис. … канд. мед. наук. М 1995.
26. Кандалова О.В. Состояние вегетативной иннервации кожи при гнездном облысении и его местное патогенетическое лечение: Дис. … канд.мед.наук. М 1988.
27. Минасян Н.В. Патогенетические особенности и лечение гнездной плешивости: Дис. … канд.мед.наук. Тбилиси 1989.
28. Громов Л.А. В кн.: Нейропептиды. Киев 1992.
29. Фомкина И.Г. Комплексная патогенетическая терапия больных очаговой алопецией с учетом показателей гемостаза и реологии крови:
Дис. … канд.мед.наук. М 1997.
30. Скрипкин Ю.К., Винокуров И.Н. Комплексное лечение кортикостероидами и анаболическими гормонами больных с тяжелыми формами гнездной алопеции. Сов мед 1973;2:121 — 122.
31. Tobin D.J., Hann S., Song M., Bystryn J. Hair follicle structures targeted by antibodies in patients with apolecia areata. Arch Dermatol 1997;133:57 — 61.
32. McElwee K.J., Pickett P., Oliver R.F. Hair follicle autoantibodies in DEBR rat sera. J Invest Dermatol 1995;104:34S — 35S.
33. Gilhar A., Pillar T., Assay B., David M. Failure of passive transfer of serum from patients with alopecia areata and alopecia universalis to inhibit hair growth in transplants of human scalp skin grafted on to nude mice. Br J Dermatol 1992;126:166 — 171.
34. Mayеwski B.B.J., Koh M.S., Taylor D.R. et al. Increased ratio of helper to supressor T-cell in alopecia areata. Br J Dermatol 1984;110:171 — 175.
35. Narisawa Y., Hachimoto K., Kohda H. Apoptotic pocket-like structures of the terminal hair follicles of the human scalp. J Dermatol SCJ 1977;14:1:45 — 53.
36. Gilhar A., Etzioni A., Assy B., Eidelman S. Response of grafts from patients with alopecia areata transplanted into nude mice, to administration of interferon-g. Clin Immunol Immunopathol1993;66:120 — 126.
37. Tosti A. What’s new in hair reseаrch 11 European trichology forum abstracts 1997;17.
38. Wollina U., Lange D., Funa K., Paus R. Expression of transforming growth factorb isoforms and their receptors during hair growth in mice. Histol Histopathol 1996;11:432 — 436.
39. Offidani A., Lucarine G., Cellini A. et al. Immunogistochemical localisation of TGF-b in the skin of patients with alopecia areata. J Eur Acad Dermatol 1996;7:75 — 77.
Вестник дерматологии и венерологии
Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос