Внутрипеченочный холестаз беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных (холестатический гепатоз, идиопатическая желтуха беременных) — это транзиторная печеночная дисфункция, возникающая преимущественно в третьем триместре беременности и серьезно нарушающая ее течение Горшкова З.А. кафедра акушерства и гинекологии, Харьковский медицинский университет Внутрипеченочный холестаз беременных (холестатический гепатоз, идиопатическая желтуха беременных) — это транзиторная печеночная дисфункция, возникающая преимущественно в третьем триместре беременности и серьезно нарушающая ее течение (рис.1). Родоразрешение, как правило, приводит к исчезновению симптомов внутрипеченочного холестаза беременных (ВХБ) в течение первых двух дней. Впервые о ВХБ упоминается в публикациях 1881года, но лишь в 1952 году скандинавские клиницисты выделили и подробно описали его. Количество случаев ВХБ на 10000 беременностей (рис.2.) определяется географическими и этническими различиями [1]. Определенную роль в развитии ВХБ играют условия окружающей среды, алиментарный (нехватка селена) и сезонный факторы (уровень заболеваемости выше зимой).
Патогенез
Ключевую роль играют генетическая предрасположенность и гормональные факторы [2,3]. ВХБ наиболее часто встречается в семьях с прогрессирующим семейным внутрипеченочным холестазом. Предполагается, что у гетерозиготных матерей происходит мутация в генах, кодирующих транспортные протеины, что и обуславливает дисфункцию билиарного транспорта (табл.1). Развитие ВХБ в период наивысшей гормональной концентрации, его исчезновение через несколько суток после рождения ребенка в связи с возвратом к норме уровня плацентарных гормонов отражает их значимость в развитии данного синдрома. Конъюгаты эстрогенов в печени подавляют захват желчных кислот из крови через блокирование транспортных печеночных белков:
Na+-зависимого таурохолата (НTБ) и органического аниона (OAБ). После выхода производных эстрогена в желчь через протеин мультилекарственной резистентности 2 (MЛРБ2) они оказывают подавляющее воздействие на белок (экскреторный насос желчных кислот-ПСЭБ), обеспечивающий их транспорт из гепатоцита в билиарный канал. Метаболиты прогестерона: прегналон и прегнандиол соединяются в печени с сульфатом, глюкуроновой кислотой и дополнительно с N-ацетилглюкозамином. В настоящее время механизмы нарушения метаболизма прогестерона до конца не изучены, известно лишь, что у женщин с ВХБ повышение содержания в крови его метаболитов сочетается со снижением их экскреции с желчью и калом [3].
Симптоматика и диагностика
Классически ВХБ манифестирует в третьем триместре беременности генерализованным зудом, наиболее выраженным на ладонях и стопах. Желтуха появляется довольно редко, как правило, при тяжелом течении и сопровождается слабостью, быстрой утомляемостью, нарушением ритма сна (сонливостью днем и бессонницей ночью). Возможно развитие диспепсии (тошнота, редко рвота, тяжесть после еды, чувство быстрого насыщения). Объективно кроме желтухи на коже могут определяться следы от расчесов.
К специфическим маркерам холестаза следует отнести повышение в крови уровней ГГТП (гаммаглютамилтраспептидазы), щелочной фосфотазы (ЩФ), холестерина, прямого билирубина, желчных кислот (особенно глицин- или таурин-конъюгированных). Увеличение в крови более чем в 1,5 раза соотношения холевой и ксенодеоксихолевой кислот рассматривается некоторыми специалистами как свидетельство внутрипеченочного холестаза. Расширение внутрипеченочных желчных ходов, изменение акустической плотности печени по данным УЗИ могут служить косвенными признаками холестаза. Дифференциальный диагноз ВХБ следует проводить с заболеваниями кожи, аллергическими реакциями, абдоминальными стриями (в случаях, когда зуд — единственное проявление), HELLP-синдромом, гестозом второй половины беременности, острой жировой дистрофией печени, острыми и хроническими гепатитами различной этиологии, наследственными заболеваниями печени (гемохроматоз, дефицит a-1-антитрипсина, болезнь Вильсона).
Лечение
Во многих странах, несмотря на многочисленные исследования о высоком риске внутриутробной гибели плода, клиницисты предпочитают выжидательную (в плане родоразрешения) тактику с тщательным наблюдением за беременными с 34-й недели гестации. С этой целью проводится еженедельная кардиотокография, оценка уровней желчных кислот, трансаминаз, билирубина, ЩФ, ГГТП, а также других показателей, характеризующих функциональное состояние печени.
Важное значение придают рациональному питанию с ограничением жиров и увеличением белков (до 120 г/сут), использованию продуктов питания, обогащенных липотропными ферментами (овсяные и гречневые каши, творог), витаминами группы В, линолевой, фолиевой кислотами. С целью пролонгирования беременности и уменьшения риска внутриутробной гибели плода осуществляют лечение холестаза, направленное на снижение содержания в крови желчных кислот. В 38 недель индуцируются роды. Иногда, во избежание перинатальной смертности, индукцию родов проводят в 36 недель.
Ранее в лекарственной терапии ВХБ использовались в основном антигистаминные препараты, ионообменные смолы, фенобарбитал. Однако они не получили широкого распространения из-за сомнительной эффективности и/или наличия неблагоприятных реакций.
Среди лекарственных препаратов на сегодня предпочтение отдается урсодезоксихолевой кислоте (УДХК) [4]. Полагают, что благодаря своей гидрофильности УДХК способствует защите от повреждения желчных протоков гидрофобными желчными кислотами и стимулирует экскрецию всех гепатотоксических компонентов. Тем самым устраняются предпосылки для проявления ВХБ, улучаются функциональные показатели печени. Кроме того, УДХК снижает транспорт желчных кислот через трофобласт к плоду, что уменьшает вероятность развития его токсического повреждения. Обычно препарат назначают в дозе 600-1000 мг/сут с однократным (на ночь) или дробным приемом. Несмотря на то, что дексаметазон, подавляя синтез фетоплацентарных гормонов, нормализует уровень желчных кислот и трансаминаз и значительно снижает зуд, его применение при доброкачественном течении ВХБ, учитывая системность эффектов, требует дальнейшего всестороннего изучения и обсуждения.
Заключение
ВХБ, как важная клиническая проблема, долгое время оставался без внимания, так как считалось, что зуд — это естественный симптом, сопровождающий беременность. Современные исследования, в первую очередь в области клинической молекулярной генетики и фармакологии, не только помогли разобраться в механизмах развития данного состояния, но и предложить новые перспективные пути профилактики и лечения.
Литература
1. Lammert F, Marschall HU, Glantz A, Matern S. Intrahepatic cholestasis of pregnacy: molecular pathogenesis, diagnosis and management. J Hepatol; 33:1012-1021(2000).
2. Dixon PH, Weerasekera N, Linton KJ, Donaldson O, et al.
Heterozygous MDR3 missence mutation associated with intrahepatic cholestasis of pregnancy: evidence for a defect in protein trafficking. Hu m Mol Genet; 9: 1209-1217 (2000).
3. Campos GA, Guera FA, Israel EJ. Effects of cholic acid infusion in fetal lambs. Acta Obstet Gynecol Scand; 65: 23-26 (1986).
4. Davies MH, da Silva RC et al. Fetal mortality associated with cholestasis of pregnancy and the potential benefit of therapy with ursodeoxycholic acid. Gut; 37: 580-584 (1995).

Medicus Amicus

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос