Неосложненные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) развиваются у больных при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях (т.е. разных форм мочекаменной болезни, поликистоза почек,Н.А. Лопаткин, И.И. Деревянко, Л.С. Страчунский, В.В. Рафальский, О.Б. Лоран, С.Б. Петров, П.А. Бабкин НИИ урологии МЗ РФ, Москва, Смоленская государственная медицинская академия, Институт антимикробной химиотерапии, Смоленск, Московский медицинский стоматологический институт, Санкт-Петербургская военно-медицинская академия В начало…

Классификация инфекций мочевыводящих путей
По локализации инфекции мочевыводящих путей (ИМП) распределяются на инфекции верхних и нижних мочевыводящих путей. По характеру течения они подразделяются на неосложненные и осложненные (рис. 1). К инфекциям нижних мочевыводящих путей относятся острый цистит и уретрит, к инфекциям верхних мочевыводящих путей — пиелонефрит (острый и хронический).
Рис. 1. Классификация ИМП.
Неосложненные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) развиваются у больных при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях (т.е. разных форм мочекаменной болезни, поликистоза почек, аномалий развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры, пузырно-мочеточникового рефлюкса, доброкачественной гиперплазии предстательной железы с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей и др.), а также при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний.
В полной мере к ним относятся только острый цистит и острый пиелонефрит у небеременных женщин, без обструктивных уропатий и неврологических дисфункций.
Осложненные инфекции мочевыводящих путей (ОИМП) возникают у пациентов с различными обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения). ОИМП могут приводить к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериурии, сепсису. Важность выделения осложненных и неосложненных ИМП определяется этиологическим фактором и разными подходами к лечению. Однако необходимо учитывать, что в ряде наблюдений НИМП могут протекать с выраженными симптомами интоксикации, что требует госпитализации.
Эпидемиология
ИМП относятся к наиболее распространенным заболеваниям как в амбулаторной, так и во внутрибольничной практике. Наиболее частым проявлением НИМП является острый цистит. Встречаемость острого цистита у женщин составляет 0,5-0,7 эпизодов заболевания на 1 женщину в год. Распространенность острого цистита в России, по расчетным данным, составляет 26-36 млн случаев в год. Заболеваемость острым циститом у взрослых мужчин крайне низка и составляет 6-8 эпизодов в год на 10000 мужчин в возрасте 21-50 лет. Острый пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. В целом, среди больных острым пиелонефритом преобладают женщины. Частота возникновения острого пиелонефрита значительно ниже, чем острого цистита, и составляет в России, по расчетным данным, 0,9-1,3 млн случаев ежегодно.
Факторы риска развития ИМП
Риск развития ИМП зависит от возраста, пола пациента, наличия сопутствующих заболеваний и патологии мочевыводящих путей. У женщин риск ИМП в 30 раз выше, чем у мужчин, что связано с особенностями анатомического строения мочеполовых органов. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют ИМП в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами наблюдается в молодом и среднем возрасте, в то время как в пожилом возрасте ИМП чаще возникают у мужчин. Существенным фактором риска развития острого цистита у женщин является частота половых актов и характер применяемых контрацептивов: частота возникновения острого цистита выше при использовании диафрагм и спермицидов. Во время беременности повышается риск возникновения ИМП, которые развиваются у 4-10% беременных, при этом у 25-30% рожениц выявляется бактериурия. У женщин в постменопаузальном периоде частота развития НИМП составляет 20%.
Этиология
Как правило, НИМП вызываются одним микроорганизмом. Выделение нескольких видов бактерий чаще всего связано с нарушениями в технике сбора и транспортировке материала. Наиболее частыми возбудителями являются энтеробактерии, главным образом Еscherichia coli — 70-95%. Вторым по частоте выделения является Staphylococcus saprophyticus (в 5-20% случаев НИМП). Значительно реже НИМП вызывают другие грамотрицательные бактерии (клебсиеллы, протеи и др.). В 1-2% возбудителями являются стрептококки групп В и D.
Чувcтвитeльнocть возбудителей к антибиотикам
Возбудители НИМП, прежде всего E.coli, в большинстве случаев обладают природной (первичной) чувствительностью ко многим антибиотикам, например, к тетрациклинам, хлорамфениколу, ампициллину, сульфаниламидам и многим другим антибактериальным препаратам.
Исследования по изучению чувствительности возбудителей ИМП в России (рис. 2) показывают, что распространенность уропатогенных штаммов Е.coli, устойчивых к ампициллину и ко-тримоксазолу, является весьма высокой и составляет 33,3 и 18,4% соответственно. Современные фторхинолоны (ципрофлоксацин и норфлоксацин) являются наиболее активными препаратами в отношении штаммов Е.coli, выделяемых при ИМП. Резистентность к ним встречается в 2,6% случаев. Кроме того, ципрофлоксацин и норфлоксацин достаточно эффективны в отношении штаммов E.coli, устойчивых к нефторированным хинолонам: налидиксовой и пипемидиевой кислотам. К нитрофурантоину и гентамицину также выявляется небольшой % устойчивых штаммов соответственно: 2,9 и 5,9% (см. рис. 2.).
Рис. 2. Резистентность (в %) к антибиотикам штаммов E.coli, выделяемых у пациетнок с острым циститом (Россия, 1998).
Цели антибиотикотерапии
Основными целями антибиотикотерапии НИМП являются:
-быстрое купирование симптомов;
-восстановление трудоспособности и социальной активности;
-предупреждение осложнений;
-профилактика рецидивов.
Выбор антибиотиков
Выбор препарата в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях (преимущественно Е.сoli), их антибиотикорезистентности в определенном регионе страны и тяжести состояния пациента. С учетом особенностей антибиотикорезистентности основных уропатогенов, фармакокинетики и безопасности препаратами выбора при НИМП можно рассматривать фторхинолоны: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.
Наиболее оптимальным препаратом из группы фторхинолонов при лечении амбулаторных форм НИМП является норфлоксацин, так как его особенностью является создание высоких концентраций в мочевыводящих путях и кишечнике при низкой концентрации в крови. Традиционные уроантисептики, включая нефторированные хинолоны, нитрофураны, не создают высоких концентраций в мочевыводящих путях и уступают норфлоксацину по антимикробной активности. Норфлоксацин из-за его наиболее низкой (в ряду фторхинолонов) биодоступности и относительно короткого периода полувыведения (3-4 часа) при лечении острого цистита рекомендуется принимать в течение 3 дней по 400 мг 2 раза в день. Такие же режимы терапии, но более низкими дозами (100 мг 2 раза в день), рекомендованы для ципрофлоксацина и офлоксацина. Может быть использован также в качестве альтернативного режима терапии острого неосложненного цистита одноразовый прием 3 г фосфомицина или амоксициллин/клавуланата в дозе 250 мг x 3 раза в день. При выборе антибиотиков для лечения НИМП важно соизмерять возможный риск развития нежелательных реакций и тяжесть состояния пациента. Так как НИМП склонны к самоизлечению, применение препаратов, которые могут вызывать тяжелые нежелательные реакции, нельзя считать оправданным. Например, нельзя использовать аминогликозиды у пациентов с нетяжелыми формами НИМП в силу нефротоксичности этих препаратов.
Выбор антибиотиков для лечения НИМП у беременных. Выбор антибиотиков у беременных зависит не только от активности препаратов, но и их безопасности для плода. Этим требованиям соответствуют аминопенициллины, цефалоспорины и фосфомицин, которые могут с высокой степенью безопасности назначаться в течение всего срока беременности. При отсутствии альтернативы у беременных возможно назначение ко-тримоксазола и нитрофурантоина.
Пути введения антибиотиков
При НИМП предпочтительным является пероральный путь введения. Необходимо учитывать фармакокинетику антибиотика и использовать препараты, позволяющие обеспечить высокие (выше минимальной подавляющей концентрации для возбудителя) концентрации в моче. Антибиотики с длительным периодом полувыведения могут назначаться 1-2 раза в сутки, тем самым повышая комплаентность к лечению. Парентеральное введение антибиотиков используется при тяжелом течении острого пиелонефрита или при невозможности приема препарата внутрь.
Длительность терапии
Острый цистит. Основным критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии является наличие или отсутствие факторов риска. При выявлении факторов риска рационально использовать 7-дневный курс терапии, при их отсутствии — 3-дневный курс. В качестве противопоказаний к проведению терапии острого цистита короткими (3 дня) курсами являются:
— беременность;
— возраст > 65 лет;
— ИМП у мужчин;
— длительность сохранения симптомов > 7 дней;
— рецидив инфекции;
— использование диафрагм и спермицидов;
— сахарный диабет.
Проведение коротких курсов (3 дня) антибиотикотерапии у пациентов с острым циститом достаточно эффективно. Удлинение курса антибиотика не приводит к существенному повышению эффективности, но может повысить риск развития нежелательных реакций. В течение первых 2-3 дней терапии может не отмечаться купирования симптомов, в связи с этим необходимо объяснять пациентам особенности течения острого цистита.
Лечение одной дозой препарата в целом менее эффективно, чем коротким курсом. Оно может назначаться пациентам без факторов риска, в этом случае необходимо использовать антибиотики с достаточно длительным периодом полувыведения, например, фторхинолоны. При терапии одной дозой, несмотря на эрадикацию возбудителя в течение нескольких часов, воспалительный процесс и, как следствие, клинические симптомы могут продолжаться более длительное время. Только у одной трети пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% — в течение двух дней. У некоторых пациентов клиника острого цистита может продолжаться до 3-5 дней от начала лечения.
Острый пиелонефрит. Добиться эрадикации возбудителя при поражении паренхимы почек сложнее, чем при поверхностном поражении слизистой оболочки мочевого пузыря. Поэтому при остром пиелонефрите антибиотики назначаются более длительно, чем при остром цистите. При легком и среднетяжелом течении, без выраженных симптомов интоксикации, антибиотики назначаются перорально в течение 10-14 дней. При неэффективности 14-дневного курса используют более длительное назначение антибиотиков — в течение 4-6 недель. При тяжелом течении острого пиелонефрита, наличии выраженных симптомов интоксикации необходимо парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем возможен переход на пероральный прием антибиотика в течение 10-14 дней. При частых рецидивах применяют профилактические курсы лечения в течение 6-12 месяцев.
Показания к госпитализации
Пациенты с острым циститом и легким/среднетяжелым острым пиелонефритом обычно лечатся в амбулаторных условиях и не нуждаются в госпитализации. При тяжелом течении острого пиелонефрита, наличии выраженных симптомов интоксикации необходима госпитализация пациента.
Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876