Вспомогательный хетчинг при бесплодии.

Ооцит человека окружен внеклеточной оболочкой — зоной пеллюцида (ЗП), состоящей из трех гликопротеинов: ZP1, ZP2, ZP3. Зона пеллюцида играет важную роль в процессах оплодотворения, так как на ее поверхности расположены видоспецифические рецепторы узнавания и связывания со сперматозоидами.Вспомогательный хетчинг: показания, применение, результаты (обзор литературы)
П.А.Гоголевский
Московский центр по лечению бесплодия ЭКО
Ооцит человека окружен внеклеточной оболочкой — зоной пеллюцида (ЗП), состоящей из трех гликопротеинов: ZP1, ZP2, ZP3. Зона пеллюцида играет важную роль в процессах оплодотворения, так как на ее поверхности расположены видоспецифические рецепторы узнавания и связывания со сперматозоидами. ЗП также выполняет защитную функцию, ограждая и предохраняя эмбрион во время его прохождения по маточным трубам. Благодаря ЗП происходит компактизация бластомеров на стадии морулы. Во время преимплантационного развития эмбриона наблюдается истончение ЗП, и на 5-7-й день после овуляции происходит хэтчинг бластоцисты. Хэтчинг является одним из ключевых событий преимплантационного развития эмбриона, после завершения которого эмбрион входит в прямой контакт с эндометрием матки. Механизм естественного хэтчинга известен. Раньше предполагалось, что только давление расширяющейся бластоцисты на ЗП играет основную роль в процессах хэтчинга. Однако на разрыв ЗП действуют как экспрессия литических ферментов самого эмбриона, так и его маточное окружение. Показано, что непосредственно перед хэтчингом трофэктодерма эмбриона экспрессирует трипсин-подобную протеиназу — стрипсин, а добавление ингибиторов протеиназ в культуральную среду полностью тормозит хэтчинг.
Однако не всегда бластоциста может освободиться из ЗП, и даже морфологически нормальные эмбрионы (по некоторым данным до 75%) навсегда остаются «узниками» ЗП при культивировании в условиях in vitro. В настоящее время существует такой термин «затвердевание» ЗП, обусловленное молекулярными изменениями в ЗП. Такая модификация гликопротеинов приводит к повышению резистенции ЗП и к ее неспособности расщепляться под действием литических ферментов. Указывается, что интенсивное затвердевание ЗП происходит в яйцеклетках, полученных у женщин старшей возрастной группы, что возможно обусловлено эндокринными изменениями. Культивирование эмбрионов in vitro также может индуцировать затвердевание ЗП, что может быть объяснено отсутствием в культуральной среде некоторых лизинов, которые могут действовать на эмбрион в условиях in vivo. Возможно, что у некоторых пациенток, проходящих курс лечения по поводу бесплодия, могут продуцироваться ооциты, экспрессирующие дефектный лизин или пониженный его уровень, что в комбинации с условиями культивирования in vitro может привести к неспособности к хэтчингу [17]. Криоконсервация ооцитов и эмбрионов влияет на гликопротеины ЗП, что также приводит к затвердеванию ЗП. У пациенток, принимающих гормональные препараты с целью стимуляции яичников, относительно низкая частота имплантации эмбрионов после ЭКО-ПЭ может быть частично обусловлена асинхронностью между развитием эмбриона и окном имплантации в эндометрий. Естественный хэтчинг происходит примерно через 120 ч (5 дней) после оплодотворения. Имплантация в естественном нестимулированном цикле возможна через 120 ч после оплодотворения, и продолжительность окна имплантации (присутствие в эндометрии пиноподий) составляет примерно 48 ч, т.е. эмбрион может имплантироваться только в промежутке 120-168 ч после оплодотворения. В стимулированных циклах окно имплантации сдвигается и имеет место через 72-120 ч после оплодотворения. Если хэтчинг происходит естественно через 120 ч после оплодотворения, то эмбрионы имеют ограниченное время для имплантации в стимулированных циклах [19]. Таким образом, применение вспомогательного хэтчинга (ВХ) способствует увеличению частоты имплантации посредством 1) преодоления проблем, связанных с затвердеванием ЗП, и 2) более раннего контакта эмбриона с эндометрием, что ведет к инициации имплантации.
За низкую частоту имплантации эмбрионов после ЭКО-ПЭ отвечает ряд факторов, включая отсутствие естественного хэтчинга у переносимых эмбрионов. Показано, что рассечение ЗП ведет как к более раннему хэтчингу, так и к увеличению частоты хэтчинга у бластоцист, культивируемых в условиях in vitro. Также было отмечено, что после переноса эмбрионов, полученных при помощи вспомогательного оплодотворения (частичное рассечение зоны -PZD), частота имплантации выше. На основании этих наблюдений с целью помочь эмбриону высвободиться из ЗП стали применять ВХ. В настоящее время существует несколько подходов к проведению ВХ в программе ЭКО-ПЭ: 1) с помощью метода, впервые примененного Jacques Cohen, — используя кислый раствор Тироде и микропипетку, образуют в ЗП отверстие диаметром 20-30 мкм. Эту процедуру обычно выполняют на 2-3-й день после аспирации фолликулов; 2) путем механического рассечения ЗП. С помощью микроиглы и микроманипуляторов делают небольшое рассечение ЗП; 3) с помощью лазера.
Результаты и показания для применения ВХ
Первое серьезное исследование, посвященное применению ВХ в лечении бесплодия с помощью ЭКО-ПЭ, было опубликовано в 1992 г. J. Cohen и соавт. [11]. В этой работе в группе, где проводили ВХ, частота наступления клинической беременности составила 51,8% и частота имплантации эмбрионов — 26,5%, тогда как в контроле — соответственно 37,3 и 18,7%. Наибольшая эффективность применения ВХ отмечена у пациенток с повышенным базальным уровнем ФСГ, у которых частота наступления беременности составила 47% против 13% в контрольной группе, а частота имплантации — 26% против 10%. В группе, где применяли ВХ, у пациенток старше 39 лет частота имплантации составила 16% по сравнению с 3% в контроле. Рандомизированные исследования, проведенные P. Brinsden и соавт. [10], также показали эффективность применения ВХ в отдельных группах: у пациенток с повышенным уровнем ФСГ; у пациенток, эмбрионы которых имеют утолщенную ЗП; у пациенток старше 39 лет. W. Schoolcraft и соавт. [18,19] после применения ВХ получили частоту наступления беременности 55,3% и частоту имплантации 26,6%. Показания для выполнения ВХ — предшествующие неудачные попытки имплантации, повышенный уровень ФСГ, возраст женщины 39 лет и старше, а также эмбрионы с плохими морфологическими показателями. Такие случаи составили примерно 60%. Наибольший эффект был получен в группе пациенток старше 39 лет.
Общеизвестно, что у женщин старше 40 лет частота наступления беременности при лечении бесплодия методом ЭКО-ПЭ значительно снижается. Был проведен ретроспективный анализ на 275 циклах у пациенток в возрасте от 40 до 43 лет [23]. При переносе 3 эмбрионов и более после выполнения ВХ частота наступления беременности составила 26,9% (при переносе эмбрионов без ВХ -11,8%). Эти результаты подтверждают гипотезу, что существуют определенные проблемы с естественным хэтчингом у эмбрионов, полученных у женщин старшей возрастной группы. Эти проблемы связаны с неспособностью таких эмбрионов к имплантации. ЗП, формирующаяся во время созревания ооцитов, может иметь химические и/или физические характеристики, которые могут отличаться от таковых у ооцитов, полученных от молодых пациенток. Такая ЗП более резистентна к лизину, экспрессирующемуся в эмбрионе. Выполняя ВХ, мы помогаем эмбриону преодолеть проблемы, связанные с естественным хэтчингом, что позволяет ему имплантироваться.
По мнению P. Brinsden и соавт. [10], ВХ может помочь только определенной категории пациенток, а именно женщинам старше 40 лет. Аналогичное мнение выражают A. Stein и соавт. [22], которые отмечали одинаковую частоту наступления клинической беременности в группах с применением ВХ и без него в общей популяции больных, проходящих лечение методом ЭКО-ПЭ. Однако анализ показал, что в группе пациенток старше 39 лет применение ВХ увеличило частоту наступления беременности до 23,9% по сравнению с 7% в контроле. G. Letterie и соавт. [15] показали эффективность применения ВХ для увеличения частоты наступления беременности у пациенток с плохим прогнозом и у пациенток программы ИКСИ. Частота наступления беременности после выполнения ВХ в этих двух группах была значительно выше (50 и 42% соответственно) по сравнению с контролем — без ВХ (33%).
Однако, по данным M. Tucker и соавт. [26], BХ не оказал существенного влияния на исход циклов ИКСИ в плане как частоты наступления беременности (30% против 32,0% в контроле) и частоты имплантации (8,5% против 13,5% в контроле). Тем не менее в группе женщин старше 35 лет применение ВХ на эмбрионах, полученных после ИКСИ, значительно увеличило частоту наступления клинической беременности и частоту имплантации (35,5 и 10,3% соответственно против 11,1 и 3,1% в контроле).
A. Stein и соавт. [22] провели проспективное исследование влияния ВХ на частоту имплантации в различных группах пациенток. Наибольшая эффективность ВХ была выявлена у пациенток старше 41 года и имеющих по крайней мере 3 неудачные попытки переноса эмбрионов. Отмечено, что несколько повторных неудачных попыток переноса эмбрионов не является показанием к выполнению ВХ. А у пациенток моложе 36 лет данная процедура даже может снизить частоту имплантации. Следует отметить, что в работе D. Bider и соавт. [8] ВХ не оказал существенного влияния на исход циклов ЭКО-ПЭ даже в группе женщин старше 38 лет. В общей сложности 839 эмбрионам от 211 пациенток был проведен ВХ. Контролем служили 540 эмбрионов, которые перенесли 174 пациенткам. Частота наступления беременности составила соответственно 8,9 и 5,1%, а частота имплантации — 3,75 и 3,55%. Частота «take-home baby» практически не различалась — 3,8% в группе с ВХ и 3,4% в контроле.
В экспериментальной работе было показано, что 100% замороженных-оттаянных двухдневных эмбрионов начинают хэтчинг после выполнения ВХ, тогда как в контроле — только 21% [16]. J. Tao и R. Tamis [24] отметили увеличение частоты наступления беременности и имплантации после выполнения ВХ у криозамороженных-оттаянных эмбрионов.
Источник: Проблемы репродукции

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос