Дана сравнительная оценка эффективности ИКСИ
(интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) с использованием сперматозоидов из различных источников при лечении тяжелых форм мужского бесплодия.Вспомогательные репродуктивные технологии (PESA и TESA) при лечении бесплодия, обусловленного мужским фактором Л.В. Хилькевич, В.М. Здановский, А.С. Тогобецкий, П.А. Гоголевский Московский центр по лечению бесплодия «ЭКО»; кафедра акушерства и гинекологии N 1 лечебного факультета РГМУ В начало…

Дана сравнительная оценка эффективности ИКСИ
(интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) с использованием сперматозоидов из различных источников при лечении тяжелых форм мужского бесплодия. На конкретных клинических примерах показаны значительные возможности перкутанных методов получения эпдидимальных и тестикулярных сперматозоидов при выполнении ИКСИ у пациентов с обструктивной азооспермией.
Ключевые слова:
ЭКО, ИКСИ, обструктивная азооспермия, PESA, TESE, TESA. Метод ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение), в его обычном варианте, вошедший в историю репродуктивной медицины как один из наиболее эффективных способов лечения различных форм женского бесплодия, имеет весьма ограниченные возможности у бесплодных супружеских пар, инфертильность которых обусловлена крайне низкими количественными и качественными показателями спермограммы мужа, ведущими к неспособности сперматозоидов пенетрировать zona pellucida и оолемму ооцита и, таким образом, к невозможности оплодотворения in vitro.
Для оптимизации условий взаимодействия гамет в таких случаях ранее использовали различные способы: увеличение концентрации сперматозоидов в среде инсеминации, селекцию сперматозоидов с более высокой пенетрационной способностью в градиентах альбумина и перкола, активацию подвижности сперматозоидов с помощью кофеина и его производных, уменьшение объема среды инсеминации до микрокапли, а также удаление клеток кумулюса, окружающих ооцит. Однако все эти процедуры, достаточно эффективные при умеренной степени олигоастенозооспермии, оказались несостоятельными при более серьезных изменениях параметров спермы. Разработка же новых микроманипуляционных методов, облегчающих оплодотворение ооцитов in vitro, таких как частичное рассечение зоны пеллюцида (PZD), а позднее субзональная инъекция сперматозоидов в перивителлиновое пространство (SUZI) имела лишь ограниченный успех — частота оплодотворения и наступления беременности оставалась чрезвычайно низкой [4, 5]. Лишь метод механического введения сперматозоида непосредственно в цитопазму ооцита (ICSI), внедренный в практику в начале 90-х годов [6, 7], в случаях тяжелой олигоастенотератозооспермии позволил достичь высокой эффективности, выражающейся в достижении беременности с частотой, сравнимой, а порой и превосходящей ее при стандартной процедуре инсеминации in vitro.
Достижение высокой частоты оплодотворения ооцитов и имплантации эмбрионов, полученных после применения ICSI, послужило основой для расширения показаний к использованию этой процедуры даже при получении незрелых сперматозоидов, извлеченных посредством их аспирации непосредственно из протоков придатков яичек (MESA) при отсутствии сперматозоидов в эякуляте пациента. Такая ситуация (азооспермия) встречается у 20% бесплодных мужчин и в 29% случаев обусловлена обструкцией семявыводящих путей. Обструктивная азооспермия возникает чаще вследствие перенесенных воспалительных поражений или аплазии (гипоплазии) семявыводящих протоков. Реже в качестве ее причины выступают предшествующие операции по поводу паховой грыжи; вазотомия в целях контрацепции; неудачная эпидидимовазо- или вазовазостомия и др. [8]. Хотя первое сообщение Тemple-Smith об успешном использовании эпидидимальных сперматозоидов в условиях стандартной программы ЭКО при лечении обструктивной азооспермии относится еще к 1985 г. [9], почти десятилетие отделяет его от достижения первых положительных результатов после комбинированного выполнения MESA/ICSI с высокой частотой наступления клинических беременостей при такой патологии:
28,8-58,8% [10, 11]. В то же время при рубцевании ткани придатка вследствие предшествующего хирургического вмешательства или отсутствии сперматозоидов в материале, полученном путем MESA, стали использовать технику открытой биопсии яичка с последующей экстракцией сперматозоидов из тестикулярной ткани (TESE) для последующего применения ICSI и получения способных к имплантации эмбрионов [12, 13, 14].
Трудно переоценить терапевтические возможности ICSI с использованием тестикулярных сперматозоидов и в случаях необструктивной азооспермии, когда сохранены лишь единичные «очаги» сперматогенеза в яичках. В этих случаях множественная открытая биопсия яичка позволяет получать единичные сперматозоиды, достаточные для последующего достижения беременности после проведения ICSI [15]. Публикации 5 последних лет (в 1993 году получена первая беременность после TESЕ/ICSI [13]) cвидетельствуют о возможности успешного использования TESE как при частичной атрофии семенных канальцев и тяжелом угнетении сперматогенеза (гипоплазии сперматогенного эпителия) в сочетании с нормальным уровнем гонадотропинов в крови [16, 17], так и при синдроме клеток Сертоли на фоне повышенных концентраций гонадотропинов [18, 19]. Достижение беременности стало возможным и после выполнения тестикулярной биопсии с последующей микроинъекцией круглых и удлиненных сперматид в преовуляторные ооциты в случаях необструктивной азооспермии, обусловленной блоком спермиогенеза на различных стадиях дифференцировки сперматид [20, 21, 22].
Стремление к упрощению техники получения сперматозоидов при различных формах азооспермии и снижению риска хирургического вмешательства инициировало появление менее инвазивных способов перкутанной аспирации половых клеток: PESA-аспирации эпидидимальных сперматозоидов [23, 24] и ТЕSA-аспирации тестикулярных сперматозоидов [25, 26]. Для этой же цели были предложены альтернативные методы перкутанного получения тестикулярных биоптатов с помощью модифицированной биопсийной иглы Menghini диаметром 20G [27] или биопсийного пистолета [28]. В отечественной литературе отсутствуют сообщения о перкутанных способах получения эпидидимальных и тестикулярных сперматозоидов и использовании их в сочетании с ICSI в программе ЭКО для лечения бесплодия в семье при азооспермии у мужа. Поэтому мы сочли целесообразным представить здесь первые результаты нашей работы в этой области.
Московский Центр по лечению бесплодия «ЭКО» начал проводить лечение инфертильности, обусловленной тяжелыми нарушениями сперматогенеза с 1995 г. Основным методом лечения являлось включение в программу ЭКО процедуры ICSI [1]. К настоящему времени у 20 супружеских пар достигнутая беременность завершилась рождением 23 живых детей (1 двойня и 1 тройня), из которых у одного новорожденного (из двойни) имелась аномалия развития половых органов. Частота замерших беременностей и спонтанных доклинических абортов в этой группе пациентов составила 16,7%.
Среди обратившихся в Центр имелся и пациент с эякуляторными нарушениями — ретроградной эякуляцией. Лечение бесплодия в этом случае проводилось по программе ICSI+ZIFT и завершилось наступлением беременности тремя плодами [2]. При сроке 7-8 недель произведена редукция 1 плода. Второй плод из тройни погиб антенатально при сроке 22 недели, третий — массой 3000 г, длиной 51 см — родился своевременно без отклонений в развитии. В 1996 г. Центр начал сотрудничать по проблеме лечения инфертильности при обструктивной азооспермии с кафедрой урологии ММСИ им. Семашко, в результате чего после выполнения MESA/ICSI родился первый в России ребенок [3]. Продолжением этого сотрудничества стало клиническое применение в Центре «ЭКО» у пациентов с азооспермией перкутанных методов получения сперматозоидов — PESA и TESA- и использование их в процедуре ICSI. К началу 1998 г. этими методами в Центре проведено лечение 5 бесплодных супружеских пар, в которых у мужей имелась обтурационная форма азооспермии. Возраст пациентов в этих парах колебался от 27 до 38 лет. У всех больных при проведенной ранее биопсии паренхимы яичка установлено состояние сохраненного или несколько угнетенного сперматогенеза. В результате проведенного в Центре обследования, включавшего изучение анамнеза, общее и специальное андрологическое обследование, оценку эякулята, тестикулярную сонографию, определение содержания в крови ЛГ, ФСГ, ПРЛ и тестостерона, а также кариотипирование, было обнаружено, что у всех пациентов яички имели нормальные или в небольшой степени уменьшенные размеры с сохраненной структурой ткани, а гормональный профиль и кариотип не имели отклонений от нормы. На основании данных обследования установлено, что у всех пациентов имелась окклюзия семявыносящих путей в результате перенесенных инфекционных заболеваний или хирургических операций. Кроме того, в 1 случае имел место монорхизм и в 1 — послеоперационное отсутствие придатка яичка с одной стороны. Лечение по программе PESA/ICSI проведено у 3 супружеских пар, TESA/ICSI — у 2 (TESA выполняли непосредственно после неудачных попыток получения сперматозоидов во время PESA). Жены пациентов были в возрасте от 23 до 31 года с регулярными овуляторными менструальными циклами, ранее не беременевшие, без выявленных нарушений в репродуктивной системе. Стимуляцию суперовуляции проводили с использованием агонистов релизинг-гормонов (zoladex, suprefact) в сочетании с препаратами гипофизарных гонадотропинов (humegon, menаgon) и хорионического гонадотропина (profasi). После проведения трансвагинальной пункции фолликулов и получения преовуляторных ооцитов выполняли PESA или TESA под общей анестезией по принятой в Центре «ЭКО» методике с помощью иглы диаметром 21 G и аспирационной системы. У 4 пациентов былы получены слабо подвижные сперматозоиды, у 2 из них в количестве, достаточном не только для проведения ICSI, но и для их криоконсервации, у пятого пациента — неподвижные эпидидимальные сперматозоиды, приобретшие кинетическую активность только после их предварительного культивирования в течение 22 часов. Дальнейшие манипуляции с мужскими и женскими гаметами проводили по ранее опубликованной методике [1]. В двух супружеских парах группы PESA микроинъекция подвижных сперматозоидов была проведена в 22 ооцита (16 и 6) на стадии метафаза II. У третьей пациентки этой группы в 4 преовуляторных ооцитах инъецировали неподвижные сперматозоиды в день выполнения пункции фолликулов (оплодотворение не произошло), а в 2 ооцита, дозревших в условиях in vitro со стадии метафаза I до стадии метафаза II, ICSI проводили на следующий день с использованием сперматозоидов, приобретших кинетическую подвижность после их 22-часового культивирования в каплях среды HAM F-10 c 1% BSA под минеральным маслом (произошло оплодотворение с последующим развитием двух эмбрионов).
Частота травмирования ооцитов после микроинъекции составила 7,1%, частота нормального оплодотворения в интактных после проведения ICSI ооцитах — 53,8%, частота дробления эмбрионов — 85,7%. В этой группе после переноса 12 эмбрионов ( 6, 2 и 4 ) 3 пациенткам была диагностирована прогрессирующая беременность двумя плодами, ее срок в настоящее время 10 нед.
В группе ТЕSA (2 супружеские пары) после микроинъекции тестикулярных сперматозоидов в 21 (14 и 7) преовуляторный ооцит было получено 11 ( 9 и 2 ) эмбрионов. Частота нормального оплодотворения, травмирования ооцитов и последующего дробления эмбрионов составляла 66,7, 4,8, 78,6% соответственно. Из 9 эмбрионов, полученных у первой пациентки, 4 были подвергнуты криоконсервации. Перенос 7 (5 и 2) эмбрионов 2 пациенткам завершился у одной из них наступлением одноплодной беременности, которая остановилась в развитии при сроке 7 нед. Цитогенетическое исследование клеток ворсин хориона после удаления частей плодного яйца свидетельствовало о наличии у плода структурных хромосомных аберраций между хромосомами 1 и группы В: 46,XY, -1,-B, +t(1; B).
Copyright © 2000-2005, РОО «Мир Науки и Культуры». ISSN 1684-9876