Бесплодие и эндометриоз

Представлены результаты собственных наблюдений 122 больных репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием.Восстановление репродуктивной функции у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием после комплексного лечения В.И. Кулаков, К.В. Григорян, А.С. Гаспаров, Д.П. Камилова, Д.А.
Стыгар
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Проблемы репродукции, 2-1999, с.59-61 В начало…

Представлены результаты собственных наблюдений 122 больных репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием. Во всех случаях окончательным методом диагностики заболевания являлась лапароскопия. Результаты восстановления репродуктивной функции пациенток, подвергшихся оперативной лапароскопии и получавших в послеоперационном периоде гормональную терапию различными препаратами, свидетельствуют в пользу комплексного метода лечения бесплодия, сопряженного с эндометриозом.
Ключевые слова:
эндометриоз, бесплодие, лапароскопия, эндохирургия, гормонотерапия. Проблема восстановления репродуктивной функции у больных с эндометриоз-ассоциированным бесплодием остается достаточно актуальной в настоящее время. Это обусловлено распространенностью данного патологического процесса — в структуре женского бесплодия эндометриоз составляет около 50% [1]. В настоящее время общепризнанным хирургическим методом лечения перитонеального эндометриоза является лапароскопия. Не вызывает сомнения, что хирургическое лечение должно предшествовать гормональной терапии, поскольку в большинстве случаев лапароскопия, дающая 3-5-кратное увеличение, играет и основную диагностическую роль. Кроме того, некоторые формы наружного генитального эндометриоза не поддаются консервативной терапии [6, 8]. Эндохирургический доступ позволяет избежать развития послеоперационного спаечного процесса, что также имеет большое значение при лечении бесплодия.
Эндометриоз — заболевание не отдельных органов и систем, а целого организма, лечение которого требует комплексного воздействия. Действие всех лекарственных препаратов, используемых для лечения эндометриоза, заключается в подавлении факторов роста и развития патологических имплантантов на разных уровнях системы — от гипоталамуса до органов-мишеней [3]. Для лечения эндометриоза в современной практике в основном используются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ);
(Декапептил-депо, Золадекс), ингибиторы гонадотропинов (Дановал), прогестагены (Дуфастон, Оргаметрил, Депо-провера, Примолют-нор), Антипрогестины (Неместран), монофазные оральные контрацептивы;
(Марвелон, Силест, Фемоден), трехфазные оральные контрацептивы (Тризистон).
Механизм действия и побочные эффекты этих препаратов хорошо изучены, и в данной статье мы не будем подробно останавливаться на них.
Материал и методы
В настоящее исследование вошло 122 бесплодных пациенток с перитонеальным эндометриозом, которые лечились и наблюдались в нашем центре с ноября 1995 по декабрь 1998 г. Возраст больных колебался от 22 до 42 лет и в среднем составил 29,8 1,36 года. Женщины, подвергшиеся различным гинекологическим операциям, внутриматочным вмешательствам и оперативному родоразрешению в анамнезе, не вошли в основную группу, так как это могло затруднить дифференциацию основной причины бесплодия.
Первичное бесплодие было у 61 (50%) женщин и такое же число женщин страдали вторичным бесплодием. Длительность первичного бесплодия в среднем составила 5,9 1,6 года (от 1 года до 15 лет). Продолжительность вторичного бесплодия колебалась от 1 года до 10 лет (в среднем 3,5 1,1 года). Возраст мужей колебался от 24 до 53 лет (средний возраст 29,6 1,3 года). Все супружеские пары прошли обследование у андролога, мужьям проводилось двукратное исследование эякулята. В нашу группу вошли только те женщины, супруги которых имели нормальные показатели спермограммы и МАР-теста, определенные непосредственно перед поступлением пациенток в стационар. У пациенток с эндометриозассоциированным бесплодием иные причины бесплодия были исключены. Помимо рутинного физикального и двуручного гинекологоческого исследования с расширенной кольпоскопией проводились специальные обследования: гормональный и инфекционный скрининг, исследование мазка, отделяемого из влагалища, гемостазиограмма, определение волчаночного антикоагулянта и антител к хорионическому гонадотропину, гистеросальпингография и трансвагинальная эхография. Все женщины имели нормальный двухфазный менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики, гормональному скринингу и данным УЗИ). Диагноз ставился на основании анамнеза, жалоб больных, данных обследования и лапароскопии, которая проводилась на 18-21-й день менструального цикла. В ходе оперативного вмешательства у 44 (36%) пациенток выявлена I степень распространенности эндометриоза, у 40 (33%) — II и у 38 (31%) — III степень (согласно R-AFS). В ходе лапароскопии у 65 (53%) пациенток был обнаружен спаечный процесс, обусловленный эндометриозом. Он имел типичные признаки: спайки располагались вокруг гетеротопий или кист, они были тонкие и разделялись достаточно легко тупым, путем; имелись подъяичниковые сращения. Проходимость маточных труб, их нормальное анатомическое расположение не было нарушено, кроме того, у больных отсутствовали какие-либо признаки воспалительного процесса женских половых органов. Спаечный процесс I степени встречался у 49 (40%) пациенток, II степени — у 16 (13%). Термодеструкцию и электрокоагуляцию эндометриоидных имплантантов проводили у 103 (84%) больных. Учитывая наличие спаечного процесса, сопряженного с эндометриозом, у 34 (28%) пациенток был проведен адгезиолизис. Энуклеация эндометриоидных кист была произведена у 22 (16%) больных, а у 8 (6,5%) из них — с последующим ушиванием яичника.
Контроль за проходимостью маточных труб осуществлялся путем хромогидротубации. Трубы были проходимы в 100% случаев. Желтые тела со стигмой присутствовали в яичниках у 111 (91%) женщин, без стигмы — у 11 (9%).
После операции все пациентки были условно разделены на 4 группы в зависимости от намеченной медикаментозной терапии. В 1-ю группу вошло 35 пациенток: 12 (34%) — с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) I степени, 11 (32%) — с НГЭ II степени и 12 (34%) — с НГЭ III степени. Этим больным назначали Декапептил-депо (, Германия; 3,75 мг трипторелина) или золадекс (, Великобритания; 3,6 мг гозерелина), по выбору пациентки, в течение 6 мес. Во 2-ю группу вошло 27 пациенток: 10 (37%) больных с НГЭ I степени, 9 (33%) — с НГЭ II степени, 8 (30%) — с НГЭ III степени. Пациентки получили Дановал (KRKA, Словения; 200 мг даназола) по 400 мг 2 раза в сутки в непрерывном режиме. Курс лечения составил 6 мес. В 3-ю группу вошло 25 женщин: 9 (36%) — с НГЭ I степени, столько же — с НГЭ II степени и 7 (28%) — с НГЭ III степени. В качестве гормональной терапии эндометриоза в этой группе использовался Неместран (, Франция; 2,5 мг гестринона) 2 раза в неделю в течение 6 мес.
В 4-ю группу вошло 35 женщин: 13 (37%) — с НГЭ I степени, 11 (31,5%) — с НГЭ II степени, 11 (31,5%) — с НГЭ III степени. После лапароскопии гормональная терапия им не назначалась. Для подтверждения беременности использовался анализ крови наb-ХГ и ТВ УЗИ. Беременныхпациенток наблюдали до 12 нед беременности.
Результаты
Суммируя результаты наблюдения за 122 пациентками с эндометриозассоциированным бесплодием за период с ноября 1995 по декабрь 1998 г., следует отметить, что в 59 (49,2%) случаях наступила беременность.
Результаты восстановления репродуктивной функции в каждой группе представлены на рисунке.
Рисунок. Репродуктивная функция после оперативного вмешательства с последующей гормональной терапией и без нее.
В 1-й группе после окончания терапии а-ГнРГ у 26 (74%) больных была зарегистрирована беременность. У 7 (20%) больных беременность наступила без появления менструальных кровотечений, в среднем через 4,12 0,62 мес после последней инъекции препарата. Остальные 28 (80%) пациенток отмечали менструальное кровотечение, появившееся через 3,96 0,45 мес после окончания гормонотерапии. Беременность наступала у них в среднем через 8,51 0,71 мес (от момента введения последней дозы).
Во 2-й группе менструальный цикл у пациенток, принимавших Дановал, восстановился в среднем через 2,15 0,83 мес после окончания гормонотерапии. Беременность (через 4,66 0,71 мес после последнего приема препарата) диагностирована у 14 (52%) больных. В 3-й группе из 25 пациенток, лечившихся по поводу эндометриоза Неместраном у 12 (48%), наступила беременность через 1,25 1,01 мес после окончания лечения.
В 4-й группе из 35 пациенток, не получавших медикаментозную терапию, через 2,5 0,21 мес после лапароскопии беременность наступила у 7 (20%) женщин.
Выводы
Анализируя результаты наблюдений, можно утверждать, что во всех случаях эндометриоз-ассоциированного бесплодия (даже при минимальном распространении процесса) требуется комплексное лечение [2, 7]. Оно должно включать хирургическое вмешательство, как первый этап, и медикаментозную терапию — для коррекции нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе [4]. Оценив показатели фертильности в 1-3-й группе, мы пришли к заключению, что количество беременностей у пациенток, лечившихся а-ГнРГ, достоверно больше (р0,05).
Напротив, у пациенток, не получавших гормональную терапию (4-я группа), этот показатель был достоверно ниже (р

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос