Представлены результаты собственных наблюдений 122 больных репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием.Восстановление репродуктивной функции у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием после комплексного лечения В.И. Кулаков, К.В. Григорян, А.С. Гаспаров, Д.П. Камилова, Д.А.
Стыгар
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Проблемы репродукции, 2-1999, с.59-61 В начало…
Представлены результаты собственных наблюдений 122 больных репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием. Во всех случаях окончательным методом диагностики заболевания являлась лапароскопия. Результаты восстановления репродуктивной функции пациенток, подвергшихся оперативной лапароскопии и получавших в послеоперационном периоде гормональную терапию различными препаратами, свидетельствуют в пользу комплексного метода лечения бесплодия, сопряженного с эндометриозом.
Ключевые слова:
эндометриоз, бесплодие, лапароскопия, эндохирургия, гормонотерапия. Проблема восстановления репродуктивной функции у больных с эндометриоз-ассоциированным бесплодием остается достаточно актуальной в настоящее время. Это обусловлено распространенностью данного патологического процесса — в структуре женского бесплодия эндометриоз составляет около 50% [1]. В настоящее время общепризнанным хирургическим методом лечения перитонеального эндометриоза является лапароскопия. Не вызывает сомнения, что хирургическое лечение должно предшествовать гормональной терапии, поскольку в большинстве случаев лапароскопия, дающая 3-5-кратное увеличение, играет и основную диагностическую роль. Кроме того, некоторые формы наружного генитального эндометриоза не поддаются консервативной терапии [6, 8]. Эндохирургический доступ позволяет избежать развития послеоперационного спаечного процесса, что также имеет большое значение при лечении бесплодия.
Эндометриоз — заболевание не отдельных органов и систем, а целого организма, лечение которого требует комплексного воздействия. Действие всех лекарственных препаратов, используемых для лечения эндометриоза, заключается в подавлении факторов роста и развития патологических имплантантов на разных уровнях системы — от гипоталамуса до органов-мишеней [3]. Для лечения эндометриоза в современной практике в основном используются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ);
(Декапептил-депо, Золадекс), ингибиторы гонадотропинов (Дановал), прогестагены (Дуфастон, Оргаметрил, Депо-провера, Примолют-нор), Антипрогестины (Неместран), монофазные оральные контрацептивы;
(Марвелон, Силест, Фемоден), трехфазные оральные контрацептивы (Тризистон).
Механизм действия и побочные эффекты этих препаратов хорошо изучены, и в данной статье мы не будем подробно останавливаться на них.
Материал и методы
В настоящее исследование вошло 122 бесплодных пациенток с перитонеальным эндометриозом, которые лечились и наблюдались в нашем центре с ноября 1995 по декабрь 1998 г. Возраст больных колебался от 22 до 42 лет и в среднем составил 29,8 1,36 года. Женщины, подвергшиеся различным гинекологическим операциям, внутриматочным вмешательствам и оперативному родоразрешению в анамнезе, не вошли в основную группу, так как это могло затруднить дифференциацию основной причины бесплодия.
Первичное бесплодие было у 61 (50%) женщин и такое же число женщин страдали вторичным бесплодием. Длительность первичного бесплодия в среднем составила 5,9 1,6 года (от 1 года до 15 лет). Продолжительность вторичного бесплодия колебалась от 1 года до 10 лет (в среднем 3,5 1,1 года). Возраст мужей колебался от 24 до 53 лет (средний возраст 29,6 1,3 года). Все супружеские пары прошли обследование у андролога, мужьям проводилось двукратное исследование эякулята. В нашу группу вошли только те женщины, супруги которых имели нормальные показатели спермограммы и МАР-теста, определенные непосредственно перед поступлением пациенток в стационар. У пациенток с эндометриозассоциированным бесплодием иные причины бесплодия были исключены. Помимо рутинного физикального и двуручного гинекологоческого исследования с расширенной кольпоскопией проводились специальные обследования: гормональный и инфекционный скрининг, исследование мазка, отделяемого из влагалища, гемостазиограмма, определение волчаночного антикоагулянта и антител к хорионическому гонадотропину, гистеросальпингография и трансвагинальная эхография. Все женщины имели нормальный двухфазный менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики, гормональному скринингу и данным УЗИ). Диагноз ставился на основании анамнеза, жалоб больных, данных обследования и лапароскопии, которая проводилась на 18-21-й день менструального цикла. В ходе оперативного вмешательства у 44 (36%) пациенток выявлена I степень распространенности эндометриоза, у 40 (33%) — II и у 38 (31%) — III степень (согласно R-AFS). В ходе лапароскопии у 65 (53%) пациенток был обнаружен спаечный процесс, обусловленный эндометриозом. Он имел типичные признаки: спайки располагались вокруг гетеротопий или кист, они были тонкие и разделялись достаточно легко тупым, путем; имелись подъяичниковые сращения. Проходимость маточных труб, их нормальное анатомическое расположение не было нарушено, кроме того, у больных отсутствовали какие-либо признаки воспалительного процесса женских половых органов. Спаечный процесс I степени встречался у 49 (40%) пациенток, II степени — у 16 (13%). Термодеструкцию и электрокоагуляцию эндометриоидных имплантантов проводили у 103 (84%) больных. Учитывая наличие спаечного процесса, сопряженного с эндометриозом, у 34 (28%) пациенток был проведен адгезиолизис. Энуклеация эндометриоидных кист была произведена у 22 (16%) больных, а у 8 (6,5%) из них — с последующим ушиванием яичника.
Контроль за проходимостью маточных труб осуществлялся путем хромогидротубации. Трубы были проходимы в 100% случаев. Желтые тела со стигмой присутствовали в яичниках у 111 (91%) женщин, без стигмы — у 11 (9%).
После операции все пациентки были условно разделены на 4 группы в зависимости от намеченной медикаментозной терапии. В 1-ю группу вошло 35 пациенток: 12 (34%) — с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) I степени, 11 (32%) — с НГЭ II степени и 12 (34%) — с НГЭ III степени. Этим больным назначали Декапептил-депо (, Германия; 3,75 мг трипторелина) или золадекс (, Великобритания; 3,6 мг гозерелина), по выбору пациентки, в течение 6 мес. Во 2-ю группу вошло 27 пациенток: 10 (37%) больных с НГЭ I степени, 9 (33%) — с НГЭ II степени, 8 (30%) — с НГЭ III степени. Пациентки получили Дановал (KRKA, Словения; 200 мг даназола) по 400 мг 2 раза в сутки в непрерывном режиме. Курс лечения составил 6 мес. В 3-ю группу вошло 25 женщин: 9 (36%) — с НГЭ I степени, столько же — с НГЭ II степени и 7 (28%) — с НГЭ III степени. В качестве гормональной терапии эндометриоза в этой группе использовался Неместран (, Франция; 2,5 мг гестринона) 2 раза в неделю в течение 6 мес.
В 4-ю группу вошло 35 женщин: 13 (37%) — с НГЭ I степени, 11 (31,5%) — с НГЭ II степени, 11 (31,5%) — с НГЭ III степени. После лапароскопии гормональная терапия им не назначалась. Для подтверждения беременности использовался анализ крови наb-ХГ и ТВ УЗИ. Беременныхпациенток наблюдали до 12 нед беременности.
Результаты
Суммируя результаты наблюдения за 122 пациентками с эндометриозассоциированным бесплодием за период с ноября 1995 по декабрь 1998 г., следует отметить, что в 59 (49,2%) случаях наступила беременность.
Результаты восстановления репродуктивной функции в каждой группе представлены на рисунке.
Рисунок. Репродуктивная функция после оперативного вмешательства с последующей гормональной терапией и без нее.
В 1-й группе после окончания терапии а-ГнРГ у 26 (74%) больных была зарегистрирована беременность. У 7 (20%) больных беременность наступила без появления менструальных кровотечений, в среднем через 4,12 0,62 мес после последней инъекции препарата. Остальные 28 (80%) пациенток отмечали менструальное кровотечение, появившееся через 3,96 0,45 мес после окончания гормонотерапии. Беременность наступала у них в среднем через 8,51 0,71 мес (от момента введения последней дозы).
Во 2-й группе менструальный цикл у пациенток, принимавших Дановал, восстановился в среднем через 2,15 0,83 мес после окончания гормонотерапии. Беременность (через 4,66 0,71 мес после последнего приема препарата) диагностирована у 14 (52%) больных. В 3-й группе из 25 пациенток, лечившихся по поводу эндометриоза Неместраном у 12 (48%), наступила беременность через 1,25 1,01 мес после окончания лечения.
В 4-й группе из 35 пациенток, не получавших медикаментозную терапию, через 2,5 0,21 мес после лапароскопии беременность наступила у 7 (20%) женщин.
Выводы
Анализируя результаты наблюдений, можно утверждать, что во всех случаях эндометриоз-ассоциированного бесплодия (даже при минимальном распространении процесса) требуется комплексное лечение [2, 7]. Оно должно включать хирургическое вмешательство, как первый этап, и медикаментозную терапию — для коррекции нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе [4]. Оценив показатели фертильности в 1-3-й группе, мы пришли к заключению, что количество беременностей у пациенток, лечившихся а-ГнРГ, достоверно больше (р0,05).
Напротив, у пациенток, не получавших гормональную терапию (4-я группа), этот показатель был достоверно ниже (р
