Распространенность венерических и других заболеваний, передаваемых преимущественно половым путем (ЗППП), принимает в России угрожающий характер, а заболеваемость сифилисом близка к эпидемической [4].
Анализ заболеваемости сифилисом на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке за 1994-1995 гг. показал, что увеличение числа случаев сифилиса среди беременных прямо пропорционально росту общей заболеваемости сифилисом.
В. И. Сурганова, А. П. Крюков, М. В. Елькина, Л. А. Сидорова
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, г. Екатеринбург
Распространенность венерических и других заболеваний, передаваемых преимущественно половым путем (ЗППП), принимает в России угрожающий характер, а заболеваемость сифилисом близка к эпидемической [4].
Анализ заболеваемости сифилисом на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке за 1994-1995 гг. показал, что увеличение числа случаев сифилиса среди беременных прямо пропорционально росту общей заболеваемости сифилисом.
В результате возрастает риск появления на свет детей с врожденным сифилисом, что подтверждается последними статистическими материалами.
Так, на указанных территориях число случаев сифилиса среди беременных за 1994-1996 гг. возросло с 490 до 1851 (в 3,8 раза), а в отдельно взятом Уральском регионе с 227 до 624 (в 3 раза), причем две трети заболевших (463 беременных) зарегистрированы в Свердловской, Пермской областях и Башкортостане. При этом уровень общей заболеваемости коррелировал с частотой случаев сифилиса среди беременных. Закономерным следствием этого явилось увеличение числа случаев врожденного сифилиса в зоне Урала -Сибири — Дальнего Востока с 33 до 66 случаев (в 2 раза), а в отдельно взятом Уральском регионе — соответственно с 7 до 18 случаев (в 2,6 раза).
Особую тревогу вызывает учащение случаев подростковой беременности, при которой, по данным МЗРФ, до 53 % подростков в возрасте 16-18 лет не состоят на учете в женской консультации, поздно обращаются к врачу по поводу беременности, имеют низкие социальные характеристики [4].
По данным зарубежных и отечественных авторов, на сегодняшний день большинство случаев врожденного сифилиса — это результат ошибок в выявлении и лечении сифилиса у беременных [1, 2, 5, 6]; если женщина получила полноценную противосифилитическую терапию в ранние сроки беременности, то практически исключается вероятность передачи инфекции плоду [3]; однако описаны единичные случаи врожденного сифилиса после проведенного полноценного курса пенициллинотерапии [8].
У женщин же с нелеченным ранним сифилисом от 70 до 100 % младенцев инфицированы, причем у одной трети наблюдаются мертворождения [7].
В клинике УрНИИ ДВиИ за 10 месяцев 1996 г. пролечились и наблюдались в дальнейшем 42 женщины с различными стадиями сифилиса и разными сроками беременности. Среди них преобладали городские жительницы (80 % случаев), преимущественно в возрасте 20-29 лет (70 %). Основную группу составляли неработающие (80 %), незамужние (66 %) и заразившиеся от своих сожителей (66 % случаев). У 95 % больных сифилис был выявлен активно при вассерманизации в женской консультации, самостоятельно обратились для обследования на сифилис в кожвендиспансер или женские консультации 5 % женщин.
Первичный серопозитивный сифилис был зарегистрирован у 5 беременных (11,9 %), вторичный свежий — у 2 (4,7 %), вторичный рецидивный — у 23 (54,8 %), ранний скрытый — у 12 (28,6 %). Диагноз был установлен в III триместре у 13 женщин (30,9 %), во II триместре — у 23 (54,8 %) и в I триместре — у 6 (14,3 %). Соотношение сроков беременности и стадии сифилиса было следующим: в I триместре вторичный свежий сифилис диагностирован у 16,6 % беременных, вторичный рецидивный — у 50 %, ранний скрытый — у 33,4 %, т. е. поздние формы сифилиса диагностировались у 88,4 % беременных; во II триместре первичный серопозитивный сифилис установлен у 4,3 % беременных, вторичный свежий — 8,7 %, вторичный рецидивный — у 52,2 %, ранний скрытый — у 21,8 %; в III триместре 92,3 % больных составили женщины со вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом. Таким образом, подавляющее число случаев сифилиса было выявлено у беременных в III триместре, на стадии запущенной инфекции, что влечет за собой высокий риск рождения ребенка с врожденным сифилисом, поскольку для проведения полноценного курса специфической и профилактической терапии просто нет времени.
Следует отметить некоторые особенности клинического течения сифилиса у беременных. Так, при первичном сифилисе преобладали язвенные твердые шанкры, осложненные вторичной инфекцией. На вторичной рецидивной стадии в основном регистрировались папулезные сифилиды, весьма обильные (что нехарактерно для рецидивного сифилиса) и распространенные в области гениталий. Это связано, по-видимому, с физиологическими особенностями организма женщины во время беременности, ослаблением местного и общего иммунитета, накоплением гликогена в клетках, изменением флоры влагалища, что ведет к развитию дрожжевого кольпита. Последний является раздражающим фактором и приводит к изменению поверхности папулезных элементов и последующей их мацерации.
Выраженность реакции Яриша-Лукачевича-Герксгеймера имела место почти у всех больных первичным и вторичным свежим сифилисом, при вторичном рецидивном сифилисе она наблюдалась у 1/3 больных и интенсивность ее была менее выражена.
Различий в сроках негативации классических серологических реакций на фоне специфической терапии в группах женщин с беременностью и в целом больных всеми формами сифилиса выявить не удалось.
При ультразвуковом обследовании беременных, больных сифилисом, обращали на себя внимание признаки плацентарной недостаточности (30,0 % случаев), наличие кальцинатов плаценты (25 %), отек плаценты (40 %), «тощая» плацента (60 %). Эти явления нередко сочетались с признаками внутриутробной гипоксии плода: разгибательным положением конечностей, раздутыми петлями кишечника, гематомегалией, опалесцирующими водами. Указанные симптомы в 60 % случаев выявлялись у женщин с вторичной рецидивной стадией сифилиса в III триместре беременности.
Подход к выбору и тактике терапии больных сифилисом женщин в различные триместры беременности должен быть тщательно продуман и взвешен, поскольку надо санировать женщину от специфической инфекции с минимальными нежелательными последствиями для плода.
Ряд исследователей указывает, что к причинам неудачного лечения сифилиса у беременных следует отнести поздний срок беременности, вторичную стадию сифилиса у матери, а также физиологические изменения в организме женщины, которые влияют на фармакокинетику антибиотика (усиленный почечный кровоток, недостаточный объем распределения и сниженную абсорбцию лекарственных препаратов в желудочно-кишечном тракте) [6, 9]. Назначая специфическую терапию беременным с сопутствующим сифилисом, венеролог должен учитывать ряд особенностей этого контингента: стадию сифилиса, триместр беременности, сопутствующую соматическую патологию, особенности течения беременности и фармакинетику антибиотика.
В клинике УрНИИ ДВиИ лечение беременных, больных сифилисом, контролируется акушером-гинекологом. Наряду с базисной специфической терапией, которая проводится в соответствии с действующими нормативными документами, унифицированными схемами лечения и профилактики сифилиса, разработанными Минздравом РФ в 1993 г., по рекомендации акушера-гинеколога в комплексную терапию включаются препараты, улучшающие метаболические процессы в плодном яйце, оказывающие спазмолитическое и антиоксидантное действие (эуфиллин, курантил, рибоксин, витамин Е, но-шпа, аминокислоты, поливитамины). При отягощенном акушерском анамнезе и гестозе беременных в зависимости от индивидуальных особенностей женщины присоединялись седативные средства и дегидратационная терапия.
Повторное ультразвуковое исследование в конце курса лечения подтверждает эффективность проведения специфической терапии на фоне применения препаратов, улучшающих плацентарный кровоток, что выражалось в улучшении состояния плаценты и плода.
Таким образом, в настоящее время проблема сифилиса у беременных требует тесного взаимодействия акушерско-гинекологической и дерматовенерологической служб, что предполагает проведение клинических конференций по анализу совместной работы этих подразделений, разбору ошибок и повышению эффективности диагностики сифилиса у данного контингента больных.
Литература:
1. Рокицкая В. Н., Торбина О. В., Минцилин И. К и др. Сифилис у беременных: проблемы, пути решения: Тез. докл. VII Всерос. съезда дерматол. и венерол. 1996. С. 76-77.
2. Тотоонов Б. А. Социально-личностные и клинико-эпидемиологические аспекты при различных формах сифилиса у беременных женщин и исходы беременности // Там же. С. 82-83.
3. Шувалова Т. В., Юдакова В. М., Будалова Н. Ю. Сифилис и беременность // Там же. С. 88-89.
4. Справка коллегии по вопросу «О состоянии заболеваемости болезнями, передаваемыми половым путем, и мерах по улучшению помощи больным заболеваниями, передаваемыми половым путем». Москва, МЗРФ, 1996. 12 с.
5. Ceters for Disease Control Congenital syphillis. United States. 1983-1985 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1986; 35. P. 625-628.
6. Mascola L., Pelosi R., Blount J. H. et all. JAMA. 1984; 252: 1719-1722.
7. Reyes M. P., Hunt N., Ostrea E. M. Material // Congenital syphilis in a large tertiary care urban hospital. Department of Medicine, Wayne State University, Detroit, Michigan. Clin. Infect Dis. 1993. Dec. 17 (6). P. 1041-1047.
8. Thompson S. E. I am vener. Dis. Assoc. 1976; 3. P. 158-167.
9. Wammock V. S. Am I Obstet Gynecol. 1950; 58. P. 806-819.