Под термином «антифосфолипидный синдром» (АФС) объединяется группа аутоиммунных нарушений, характеризующаяся наличием в крови в высоком титре антител к содержащимся в плазме отрицательно заряженным мембранным фосфолипидам — фосфатидилсерину, кардиолипину и др.,
А.С.Баркаган, А.П.Момот, Л.П.Цывкина, А.Н.Мамаев, Е.В.Селиванов
Алтайский государственный медицинский университет,
г.Барнаул
ОСНОВЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ «АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА»

Под термином «антифосфолипидный синдром» (АФС) объединяется группа аутоиммунных нарушений, характеризующаяся наличием в крови в высоком титре антител к содержащимся в плазме отрицательно заряженным мембранным фосфолипидам — фосфатидилсерину, кардиолипину и др., а также к связанным с этими фосфолипидами гликопротеинам (бета2-гликопротеину-I, аннексину V и/или протромбину). Другой важной характеристикой этого синдрома является нарушение ряда параметров свертываемости крови — развитие гипокоагуляции в различных так называемых фосфолипид-зависимых тестах, выполняемых на бедной тромбоцитами плазме (БТП). Эта гипокоагуляция, которая обозначается как наличие в плазме крови антикоагулянтов волчаночного типа (АВТ), устраняется или становится значительно менее выраженной при добавлении к БТП эмульсии нормальных фосфолипидных мембран, полученных из разрушенных тромбоцитов, либо эритрофосфатида [2,5].
Антифосфолипидный синдром является одним из наиболее часто встречающихся видов тромбофилии, в связи с чем его распознавание должно включаться в диагностический процесс во всех случаях ранних и, особенно, рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов различной локализации, тромбоэмболий, динамических нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов, в том числе протекающих с синдромами мигрени, нарушениями памяти, парезами, эпи-синдромом, нарушениями зрения и другими церебрально-сосудистыми проявлениями, а также при упорном невынашивании беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши), наличии ливедо, умеренной тромбоцитопении, сочетающейся с тромбозами и ишемическими явлениями, ложно положительной реакцией Вассермана и другими проявлениями [1,3,4,9,25,]. При этом следует учитывать, что наряду с так называемым «первичным антифосфолипидным синдромом» часты случаи его сочетания с системной красной волчанкой, узелковым периартериитом и другими заболеваниями аутоиммунной природы, а также с вирусными и лимфопролиферативными болезнями, меняющими иммунный статус организма. Эти формы обозначаются как «вторичный АФС» и в их симптоматику входят как признаки основного заболевания, так и АФС. К вторичному АФС могут быть отнесены и случаи этой формы патологии, возникающие вследствие ряда лекарственных воздействий, которые трактуются как гаптеновые иммунные антифосфолипидные синдромы.
В процессе многолетних наблюдений более, чем над 800 больными с АФС, многие из которых направлялись в наш центр для уточнения диагноза и проведения лечения, мы неоднократно сталкивались с рядом типичных ошибок, допускавшихся при распознавании АФС, в результате чего он либо не выявлялся, либо, что наблюдалось несравненно чаще, диагностировался ошибочно у больных, у которых в действительности этого синдрома не было. Среди ошибок в распознавании АФС такая гипердиагностика имела место более, чем в 70% случаев. Анализ этих ошибок показал, что они связаны, в основном, со следующими причинами:
1. Недостаточно полным обследованием больных и применением ограниченного числа рекомендуемых для такой диагностики тестов [2,11,17, 18, 26]. Так, мы неоднократно сталкиваемся с тем, что диагноз АФС ставится лишь на основании одного антикардиолипинового теста без определения антител к другим фосфолипидам и без выявления эффектов так называемых «волчаночных антикоагулянтов». Между тем известно, что антикардиолипиновый тест, несомненно являющийся наиболее «ходовым» и стандартизированным, обладает сравнительно низкой специфичностью, поскольку кардиолипин является компонентом лишь мембран внутриклеточных органелл, содержится в большом количестве в плазме здоровых людей, будучи в ней заблокирован другими компонентами [10] и бывает положительным не только при АФС, но и при других видах патологии [11,15, 19]. В силу этого, антикардиолипиновый тест при всей своей высокой стандартизации и воспроизводимости должен дополняться другими методами иммунологической диагностики (см. ниже), а также комплексным определением эффектов волчаночных антикоагулянтов. К этому нужно добавить, что антикардиолипиновый тест может считаться положительным лишь при очень высоких его показаниях, превышающих в несколько раз нормальный уровень этих антител. Вместе с тем, в настоящее время подчеркивается необходимость определения при АФС не только антикардиолипиновых антител, но и титра антител к другим мембранным фосфолипидам (фосфатидилсерину и др.), для чего ряд фирм (Stago и др.) выпускают тест-системы, содержащие антитела как к отдельным мембранным фосфолипидам, так и к их смесям.
2. Иммунодиагностика АФС согласно современным рекомендациям должна включать в себя помимо определения титра антифосфолипидных антител, принадлежащим к разным классам иммуноглобулинов, исследование антител к некоторым гликопротеинам, фиксированным на фосфолипидных мембранах. Важнейшими из них являются бета2-гликопротеин-I (бета2ГП-I), аннексин V и протромбин. Соответствующие диагностикумы также выпускаются рядом фирм (Stago, Loxo и др.). Для повышения точности диагностики и уточнения степени тромбогенности иммунного процесса существенное значение имеет определение титра антител хотя бы к одному из этих белков. Наиболее показательно в этом отношении определение титра антител к бета2-ГП-I, о чем говорит множество публикаций и докладов на Международных конференциях, посвященных антифосфолипидному синдрому, в том числе и работы нашей клиники [11, 20]. В настоящее время разрабатываются также методики определения в сыворотке крови титра антител к белково-фосфолипидным неоантигенам.
3. Следует иметь в виду, что и при достаточно полном иммунологическом обследовании значительная часть случаев АФС (по разным данным в пределах 35-60%) остается нераспознанным, если одновременно не определяются в плазме антикоагулянты волчаночного типа. Последние также неоднородны как и антифосфолипидные антитела, в связи с чем их выявление должно проводиться полным комплексом предложенных для этого методик. Недопустимо также применение с этой целью недостаточно проверенных «доморощенных» методов и их модификаций, не прошедших сравнения с признанными эталонными тестами. Мы это подчеркиваем, поскольку такими мало пригодными для использования в диагностическом процессе методиками очень засорена отечественная литература, что часто служит источником ошибочной постановки диагноза АФС, неправильного лечения больных. В этом мы неоднократно убеждались, подвергая повторному обследованию больных, направленных на консультирование в нашу клинику с якобы уже установленным АФС.
Иначе говоря, подобно тому, как один иммунологический тест не обеспечивает надежного распознавания АФС, выявление эффектов волчаночного антикоагулянта также требует использования полного комплекса предложенных для этого фосфолипид-зависимых скрининговых и подтверждающих методик, прошедших апробацию в многоцентровых исследованиях [2, 17, 18, 21, 27]. К сожалению в большинстве отечественных работ, посвященных АФС, в том числе и выполненных в крупных научных центрах, мы не встречаем такой четко построенной идентификации эффектов АВТ, без чего диагностика этого синдрома не может считаться достаточно обоснованной.
Ниже будут рассмотрены основные принципы идентификации АВТ и иммунологических маркеров АФС.
Способы выявления и идентификации АВТ
Все включаемые в эту группу исследования выполняются на бедной тромбоцитами плазме (БТП). Они состоят из групп скрининговых и подтверждающих коагуляционных тестов, выполняемых либо мануально, либо на коагулометрах современных конструкций, но не на устаревших электрокоагулометрах и тромбоэластографах. Из скрининговых тестов наиболее доступным, но наименее специфичным является определение каолинового времени свертывания БТП. Наличие волчаночного антикоагулянта (ВА) может быть заподозрено при удлинении каолинового времени более, чем в 1,25 раза по сравнению с контролем. Вместе с тем следует помнить, что многие ВА не влияют на этот показатель и что его нарушение может быть обусловлено не только эффектами ВА, но и другими причинами.
Намного более информативны определения АЧТВ (АПТВ), но выполняемые не с обычными, а со специальными фосфолипидами, высоко чувствительными к действию ВА. Для этого, в качестве международных эталонов, признанных золотым стандартом, применяют диагностикумы, содержащие Platelin LS (фирмы «Organon-Teknika») или Staclot-LA (фирмы «Stago»). Многолетние испытания, проводившиеся в нашей лаборатории, подтвердили высокую информативность этих тестов. Под влиянием АВТ время свертывания в них удлиняется по сравнению с эталонной нормальной плазмой в 1,2 раза и более. Наличие ВА затем подтверждается другими скрининговыми и коррекционными пробами (см. ниже).
Особое место в выявлении ВА занимают тесты с фосфолипид-зависимыми коагулазами змеиных ядов. За рубежом с этой целью используется определение времени свертывания при добавлении к исследуемой БТП больного и к контрольной плазме разведенного яда гадюки Рассела [21,22,27]. В нашей лаборатории показано, что с этой же целью может быть использован коагуляционный тест с разведенным ядом среднеазиатской гюрзы (Vipera lebetina turanica), коагулаза которого по основным механизмам действия очень близка к коагулазе яда гадюки Рассела [12]. В больших сериях исследований, в том числе выполненных в нашем центре, показано, что коагуляционные тесты с фосфолипид-зависимыми разведенными змеиными ядами дают высокую корреляцию с показанием пробы с Platelin LS (коэффициент корреляции r =0.9; Р