Представлены результаты внутриматочной инсеминации в зависимости от причины бесплодия, качества эякулята и источника спермы (мужа или донора). Сформулированы показания и условия проведения, а также оптимальное число попыток ИИ. Место внутриматочной искусственной инсеминации в преодолении бесплодия.
Главная страница Для специалистов Репродуктология Журнал «Проблемы репродукции» Номера журнала за 2001 год №5 — 2001
Автор: Журнал «Проблемы репродукции»
Дата публикации: 08.08.2002 12:57
Представлены результаты внутриматочной инсеминации в зависимости от причины бесплодия, качества эякулята и источника спермы (мужа или донора). Сформулированы показания и условия проведения, а также оптимальное число попыток ИИ.
Искусственная инсеминация (ИИ) как метод преодоления бесплодия у человека существует в медицинской практике многие годы. Более 200 лет назад Джон Хантер (John Hunter) впервые с помощью шприца ввел сперму мужчины, страдавшего гипоспадией, во влагалище его жене, и эта процедура закончилась наступлением нормальной беременности [5].
В настоящее время ИИ может быть проведена с применением спермы мужа или донора различными способами: путем введения спермы во влагалище, в цервикальный канал, в брюшную полость, в полость матки, в маточные трубы. Два последних способа вошли в клиническую практику около 40 лет назад. При их применении сперму подвергают предварительной подготовке, аналогичной той, которая используется в ЭКО.
При анализе данных литературы обращает на себя внимание большой разброс в оценке эффективности внутриматочной ИИ. По разным источникам, частота наступления беременности при проведении ИИ варьирует от 3 до 40% [1-19]. Результаты проспективных рандомизированных исследований или работ, основанных на большом числе наблюдений, показывают, что эффективность внутриматочной инсеминации составляет 12-17% [20, 21].
Ряд публикаций посвящен изучению зависимости результата лечения от возраста женщины, качества и количества вводимой спермы [6, 16, 14], причин бесплодия [7-9, 13], схемы стимуляции яичников [3, 18, 19]. Из приводимых в этих статьях данных можно сделать вывод, что наилучшие результаты получены у женщин моложе 30 лет, при наличии одной причины бесплодия, на фоне контролируемой индукции суперовуляции, при использовании донорской спермы.
Показания к ИИ достаточно четко определены отечественными авторами [22]. ИИ спермой мужа показана при гипоспадии уретры, импотенции, отсутствии эякуляции, олигозооспермии при сохраненной нормальной подвижности сперматозоидов и отсутствии их морфологических изменений. У женщин показанием к ИИ спермой мужа являются вагинизм, анатомо-функциональные, иммунологические и воспалительные изменения шейки матки, при которых возникает так называемый цервикальный антагонизм. ИИ спермой донора осуществляется при наличии у мужа азооспермии, олигозооспермии и олигоастенозооспермии с морфологическими изменениями сперматозоидов, не поддающихся лечению; при несовместимости супругов по резус-фактору; наследственных заболеваниях у мужа. К социальным показаниям относится отсутствие полового партнера.
Вместе с тем, по данным зарубежной литературы, показанием к ИИ с использованием спермы мужа могут быть женское бесплодие, обусловленное различными нарушениями овуляции, эндометриозом легкой и средней степени, шеечным и иммунологическим фактором, мужское секреторное бесплодие, а также идиопатическое бесплодие [2, 5, 15].
Условием проведения процедуры ИИ является сохраненная проходимость маточных труб; по некоторым источникам, достаточным считается наличие одной проходимой маточной трубы [5].
С появлением и активным использованием новых методов вспомогательной репродукции (экстракорпоральное оплодотворение — ЭКО, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку — ИКСИ) и преимплантационной диагностики открылись новые возможности для преодоления бесплодия и наследственной патологии. Врач, обсуждая с пациентами план лечения, среди многих вопросов должен ответить и на следующие два: «Какой из методов вспомогательной репродукции показан?», «Какой из методов является экономически более выгодным для достижения желаемого результата?».
В ряде работ последних лет авторы делают вывод, что проведение 3-4 неэффективных циклов ИИ равно по экономическим затратам стоимости проведения цикла ЭКО [1, 2, 4, 8], а дальнейшее лечение с помощью ИИ в такой ситуации является бесперспективным [1, 4, 5]. В то же время к нам обращались больные, которым безуспешно было проведено 17 и даже 30 циклов ИИ.
Существующая неопределенность в отношении места ИИ среди других методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), неоднозначность в оценке эффективности этой процедуры послужили основанием для анализа собственного опыта.
Материал и методы
Нами проведен ретроспективный анализ 602 циклов внутриматочной ИИ спермой мужа/донора у 379 женщин, проходивших лечение бесплодия в период с 1994 по 2000 г.
Анализ данных показал, что среди причин бесплодия доминировал мужской фактор, доля которого составила 41%, сочетанное бесплодие имело место в 53% случаев, цервикальный фактор диагностирован в 1% случаев и в 4% случаев причину бесплодия выявить не удалось и они были отнесены к категории «идиопатическое бесплодие». Первичное бесплодие зарегистрировано в 62% случаев, вторичное — в 38%.
Наличие спаечного процесса в малом тазу разной степени выраженности, по данным гистеросальпингографии или лапароскопии, при проходимых маточных трубах, отмечено у 10% больных. В анамнезе перенесенные и леченые инфекции органов малого таза имели 7% пациенток.
Продолжительность бесплодия колебалась от 1 года до 22 лет и в среднем составила 7±3,4 года. Возраст больных варьировал от 20 до 45 лет и в среднем составил 31±5 лет.
Процедура ИИ выполнялась только после получения письменного информированного согласия пациентов. Всем пациентам предоставлялась полная информация, в том числе и об альтернативных методах (ЭКО, ИКСИ, преимплантационная диагностика), заключение врача всегда носило рекомендательный характер. Таким образом, обеспечивалась свобода пациентов в принятии решения. Некоторые пациенты склонялись к ИИ, исходя из своего материального положения в данный момент, желая использовать имеющийся шанс. Обязательным условием для предложения пациентам ИИ являлось наличие хотя бы одной проходимой маточной трубы.
Обследование мужчины перед проведением процедуры включало оценку спермограммы, морфологическое и бактериологическое исследование спермы. Нормальными показателями спермограммы считались объем более 1 мл, концентрация сперматозоидов не менее 20 млн/мл, прогрессивно-подвижных форм не менее 50%, аномальных форм не более 50%, степень подвижности сперматозоидов — 2-3, круглых клеток не более 2 млн/мл, морфологически нормальных форм (строгая морфология по методике Крюгера) — не менее 14%.
Обследование женщины включало сбор анамнестических данных; определение уровня фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, эстрадиола в сыворотке крови на 2-4-й день менструального цикла, а также уровня пролактина и прогестерона на 20-23-й день менструального цикла. Для оценки состояния внутренних половых органов использовались данные гистеросальпингографии или гистероскопии и лапароскопии.
Индукцию овуляции проводили с использованием кломифена и чМГ (хумегон, пергонал, меногон). Кломифен назначали по 100 мг ежедневно со 2-го по 6-й день менструального цикла. чМГ назначали с 3-4-го дня менструального цикла. Доза препарата определялась индивидуально для каждой больной, исходя из данных ультразвукового мониторинга за ростом фолликулов. Для индукции овуляции вводили ХГ (профази, прегнил) в количестве 10 000 ЕД. Показанием к назначению ХГ считалось достижение лидирующим фолликулом среднего диаметра 19 мм.
Ультразвуковой мониторинг за ростом фолликулов проводили на ультразвуковом аппарате фирмы «Bruel & Kjaer» (Дания) с использованием трансвагинального датчика с рабочей частотой 7 МГц. Частота исследований зависела от темпов роста фолликулов и эндометрия. Внутриматочная инсеминация проводилась троекратно в периовуляторный период через 18, 32 и 56 ч после введения ХГ.
Для отмывки сперматозоидов от семенной жидкости и выделения фракции прогрессивно-подвижных сперматозоидов применялся метод центрифугирования в градиенте перколла. К полученному осадку, состоящему на 95% из прогрессивно-подвижных сперматозоидов, добавляли 0,2-0,3 мл культуральной среды HTF, и полученную фракцию с помощью катетера вводили внутриматочно.
Результаты
Среднее количество попыток, при которых после проведения ИИ была получена беременность, составило 1,8 на пациентку. Средняя частота наступления беременности при применении ИИ во всей группе составила 11,6% на попытку.
Максимальная частота наступления беременности (14,9%) зарегистрирована после первой попытки ИИ. Частота наступления беременности в последующих попытках ИИ была значительно ниже (p< 0,05); после проведения 2 попыток ИИ - 2,8% и после проведения 3 попыток ИИ - 1,8%. В группе пациенток, у которых были проведены 4 попытки ИИ и более, зарегистрированы 2 беременности, частота наступления беременности в этой группе составила 1,8% (табл. 1). Частота наступления беременности в расчете на попытку в группе "только мужское бесплодие" составила 12,4% (табл. 2) и статистически не отличалась от частоты наступления беременности в группе "сочетанное бесплодие" - 11,6% (p>0,05). В группе «идиопатическое бесплодие» получены достоверно худшие результаты — 5% (p
