За последние годы ожирение стало одним из самых распространенных хронических заболеваний. Во многих индустриально развитых странах за последнее десятилетие число больных ожирением увеличилось вдвоеОпыт применения препарата Меридиа в практике лечения больных сахарным
диабетом 2 типа с ожирением
Профессор М.Б. Анциферов
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Л.Г. Дорофеева
Эндокринологический диспансер КЗ, Москва

За последние годы ожирение стало одним из самых распространенных хронических заболеваний. Во многих индустриально развитых странах за последнее десятилетие число больных ожирением увеличилось вдвое. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала ожирение эпидемией ХХI века. По последним оценкам ВОЗ более миллиарда человек на планете имеют избыточный вес [1].
Избыточная масса тела и ожирение являются сегодня одними из основных проблем современной медицины. Даже незначительная избыточная масса тела увеличивает заболеваемость и смертность, оказывая влияние на сопутствующие заболевания: патологию коронарных артерий, гипертонию, липидные нарушения, утяжеляя их течение. Ожирение приводит к сокращению продолжительности жизни и требует значительных экономических затрат общества: в развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний составляют 8–10% от всех затрат на здравоохранение [3]. Нарушения, связанные с ожирением, являются серьезной проблемой как для больных, так и для системы здравоохранения. Несмотря на активные действия по пропаганде здорового образа жизни и рационального питания, распространенность ожирения в последние годы возросла. В этой ситуации очевидна необходимость эффективных мер профилактики и лечения ожирения. Важным аспектом проблемы ожирения является его взаимосвязь с сахарным диабетом 2 типа. По данным исследований, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия у лиц с ожирением встречаются в 3 раза чаще, а гиперлипидемии – в 1,5 раза чаще, чем среди населения в целом. Риск развития этих заболеваний значительно возрастает при увеличении индекса массы тела (ИМТ). Периферическая инсулинорезистентность, связанная с ожирением, играет важную роль в патогенезе сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома [4].
Показано, что стремление лечащего врача и пациента к достижению идеальной массы тела больным чаще всего сносит абстрактный характер и очень редко реализуется на практике. Более реальным и клинически значимым является снижение массы тела на 5–10% от исходного значения в течение 4–6 месяцев. Как показали исследования, при таком похудании на 9% уменьшается риск развития сердечно–сосудистых заболеваний, на 44% вероятность развития сахарного диабета 2 типа, на 20% общая смертность, на 40% смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением [5]. В клинической практике доказано, что снижение массы тела является наиболее эффективным способом профилактики сахарного диабета 2 типа. В то же время, наряду с диетой, физическими нагрузками, изменением образа жизни одним из элементов комплексного подхода к лечению ожирения является фармакотерапия. Одним из лекарственных средств, применяемых при лечении больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением, является препарат Меридиа (сибутрамин). Сибутрамин является препаратом центрального действия, фармакологическое действие которого заключается в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели. Вследствие такого двойного действия достигается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пищи, увеличивается расход энергии в результате усиления термогенеза [2].
Наш клинический опыт базируется на результатах применения препарата Меридиа 15 мг (1 капсула в сутки утром) в течение трех месяцев у 30 больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
Наблюдавшиеся больные находились на диетотерапии или получали на ее фоне различные пероральные сахароснижающие препараты (ПССП). В зависимости от вида лечения диабета больные распределялись следующим образом: находились на монотерапии субкалорийной диетой – 23% пациентов; дополнительно к диете получали различные пероральные сахароснижающие препараты – 77% обследованных.
Риск развития заболеваний, ассоциированных с ожирением, в значительной степени определяется особенностями распределения жировой ткани в организме. Было показано, что избыточное отложение жира в абдоминальной области является прогностически неблагоприятным фактором, так как часто сочетается с гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, артериальной гипертонией, дислипидемией, что увеличивает риск развития сердечно–сосудистых заболеваний.
Определение окружности талии является наиболее простым методом оценки висцерального ожирения. В идеале окружность талии не должна превышать 94 см у мужчин и 80 см у женщин. В клинической практике абдоминальный тип ожирения диагностируется у мужчин при окружности талии (ОТ) более 102 см, у женщин – более 88 см. Не менее важен показатель отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Если указанное соотношение превышает 1,0 у мужчин и 0,85 у женщин, то можно говорить о патологическом отложении жира в абдоминальной области.
Все обследованные пациенты сахарным диабетом 2 типа страдали избыточной массой тела с висцеральным типом ожирения. В исследуемой группе не было ни одного пациента с окружностью талии, соответствующей норме. На фоне применения препарата Меридиа было отмечено позитивное изменение показателя окружности талии у всех больных, свидетельствовавшее об уменьшении отложений висцерального жира (табл. 2).
Одним из наиболее распространенных показателей для оценки степени ожирения является индекс массы тела (ИМТ), который вычисляется по формуле:
ИМТ (кг/м2) =Масса тела (кг) / Рост (м2) Динамика изменения ИМТ на фоне применения препарата Меридиа показана в таблице 3.
На фоне приема Меридиа у больных уменьшался аппетит, особенно в вечерние часы, изменялось пищевое поведение: чувство насыщения достигалось меньшем по количеству объемом съедаемой пищи.
Периферическая инсулинорезистентность при сахарном диабете 2 типа ведет к развитию гиперинсулинемии, что на фоне сопутствующего ожирения способствует развитию артериальной гипертонии, дислипидемии, гипергликемии. Все наблюдавшиеся больные имели гипертоническую болезнь различной длительности и стадии. На фоне терапии, направленной на снижение массы тела, проводилась динамическая оценка показателей артериального давления, липидного обмена (холестерин, триглицериды) и степени контроля углеводного обмена (гликированный гемоглобин НвА1с). У всех больных на фоне уменьшения массы тела отмечалось улучшение показателей АД. Исходно систолическое АД составляло 165±12 мм рт.ст., диастолическое АД– 96±6 мм рт.ст. После лечения в течение трех месяцев показатели АД улучшились: систолическое АД снизилось до 148±8 мм рт.ст., а диастолическое АД до 84±4 мм рт.ст. На фоне снижения массы тела и показателей АД отмечалось уменьшение потребности в гипотензивных препаратах у 4 мужчин (44%) и 12 женщин (57%). У 1–го мужчина и 3–х женщин на фоне нормального АД гипотензивные препараты были отменены. Наблюдалось достоверное снижение среднего уровня гликированного гемоглобина HbA1c с 7,9±0,4% до 7,3±0,3% (р