В клинике детской хирургии №1 СамМИ и центре амбулаторной хирургии ОДМБ за период с 1995 по 2000 годы прооперировано 315 детей с варикоцеле в возрасте от 6 до 15 лет. Правостороннее варикоцеле наблюдалось у 1 и у 1 больного наблюдалось двустороннее поражение.
Ахмедов Ю.М., Ахмеджанов И.А., Косимов Ж., Суванов Т.А., Мавлянов Ф.Ш.
Результаты хирургического лечения варикоцеле у детей
г. Самарканд
В клинике детской хирургии №1 СамМИ и центре амбулаторной хирургии ОДМБ за период с 1995 по 2000 годы прооперировано 315 детей с варикоцеле в возрасте от 6 до 15 лет. Правостороннее варикоцеле наблюдалось у 1 и у 1 больного наблюдалось двустороннее поражение.
Результаты хирургического лечения варикоцеле показали, что после операции Иваниссевича (115 больных) осложнения в виде рецидивов наблюдалось в 26,9 % случаев.
Операция Паломо, как по данным литературы, так и по нашим данным, является малофизиологичной, так как перевязка тестикулярной артерии неблагоприятно влияет на кровообращение в яичке. Прооперировано по данной методике 90 больных. В отдаленном послеоперационном периоде через 4-5 лет при исследовании спермограммы установлено снижение концентрации сперматозоидов в семенной жидкости и их малоподвижность у 15,6 % больных.
В третьей группе больных проводили иссечение варикозно-расширенных вен на протяжении, после введения красящего вещества. При этом четко выявляются и ограничиваются на протяжении варикозно-расширенные вены в операционном поле. Операция позволяет ликвидировать анастомозы и вены-сателлиты. Рецидивы варикоцеле сводятся к нулю. Таким способом прооперировано 60 детей. В послеоперационном периоде через 6-24 месяцев – рецидивов не выявлено.
Таким образом, по сравнению с операциями Иваниссевича и Паломо, удаление варикозно-расширенной вены семенного канатика на протяжении имеет более высокое преимущество и не дает рецидивов в послеоперационном периоде.
Ахмедов Ю.М., Ахтамов Д.А., Косимов Ж., Расулов Р.Х.
Эндохирургическое лечение варикоцеле у детей
г. Самарканд
Вопросы хирургической коррекции варикоцеле и по сей день остаются дискутабельными в силу высоких послеоперационных рецидивов данного заболевания.
Изучив данные литературы по осложнениям, встречающимся при эндохирургическом лечении варикоцеле у детей: гематомы забрюшинного пространства при соскальзывании лигатуры, реканализация вены при ее перевязке, мы пришли к мнению, что пересечение вены и ее коагуляция является наиболее рациональным.
На базе городского центра эндоскопической хирургии с 2000 года у 28 больных проведена хирургическая коррекция варикоцеле эндоскопическим путем у детей в возрасте от 6 до 15 лет.
В ходе операции после выявления варикозно-расширенной вены при ее отделении и обработке, происходит ее спазм и нередко допускается ошибка в виде просмотра ее дополнительных ветвей. В этой связи паравазально интраоперационно вводили 1 % раствор папаверина в количестве 1 мл, так как при этом снимается спазм сосудов, и обработка последней не представляет трудностей. Длительность операции составляет 20-40 минут. В послеоперационном периоде больной выписывается через 6-12 часов. Положительной стороной эндохирургического вмешательства при данной патологии является возможность, при необходимости, ревизии брюшной полости.
В отдаленном послеоперационном периоде от 3 до 6 месяцев у 11 обследованных больных рецидивов варикоцеле и других осложнений не выявлено.
Таким образом, лапароскопический метод ликвидации варикоцеле с паравазальным введением папаверина, пересечением и коагуляцией сосудов позволяет добиться снижения рецидивов заболевания. Кроме этого, имеется возможность ревизии брюшной полости, значительно сокращается койко-день и отсутствуют ранние осложнения, повышается процент хороших результатов.
Ахунзянов А.А., Тахаутдинов Ш.К., Печерица Г.Ф., Хайруллин И.А., Чебышев А.Н., Харитонов Е.Л., Акрамов Н.Р.
Опыт лечения варикоцеле у детей
г. Казань
По данным мировой статистики, варикоцеле выявляется у 16,2 % обследованных пациентов. Возраст пациентов колеблется от 5 до 16 лет. Варикоцеле прогрессивно снижает фертильность и ухудшает сперматогенез (Деревянко И.М., Панченко И.А., 1996). Среди вероятных причин мужского бесплодия варикоцеле занимает 40-60 % (Honig S.C., Thompson S., 1993), а частота бесплодия доходит до 8-39 % (Михайличенко В.В., Александров В.П., Щетина Ю.И., 1992). Профилактике этих состояний способствует варикоцелэктомия (Gorelick J.J., Goldstein M., 1993). Устранения варикоцеле в детском возрасте позволяет сохранить будущую фертильность (Пугачев А.Г., Евдокимов В.В., Ерасова В.И., 1995). В настоящее время чаще используются два известных метода лечения варикоцеле: хирургический и рентгенэндоваскулярный. Широко используемая операция перевязки внутренней тестикулярной вены по Иваниссевичу и трансфеморальная эмболизация дают хороший эффект.
В урологическом отделении ДРКБ МЗ РТ за период с 1996 по 2000 гг. с варикоцеле находилось на лечении 488 мальчиков. Пик заболеваемости падал на возраст 13-14 лет – 359 (73,6 %) детей. Всем детям выполнена операция Иваниссевича. Только у 9 (1,8 %) из них отмечен рецидив заболевания. В зависимости от стадии заболевания больные распределились следующим образом – 1-2 стадия диагностирована у 3 (0,5 %), 2 – у 48 (9,7 %), 2-3 – у 99 (19,8 %), и 3 – у 338 (70 %) больных. У 12 (2,4 %) детей выявлены сопутствующие заболевания: сперматоцеле – 10 (2,0 %) и водянка яичка – 2 (0,4 %), по поводу которых одновременно выполнены корригирующие операции.
Таким образом, известные способы хирургического лечения варикоцеле у детей обеспечивают эффективное устранение синдрома варикоцеле, а возможность развития у оперированных больных фертильности и бесплодия требуют дополнительного андрологического подтверждения.
Бурков И.В., Страхов С.Н., Демидов А.А.
Веноренальная гипертензия в синдроме варикоцеле у детей
г. Москва
Расценивая варикоцеле как андрологическую патологию, связанную с гипоксической орхопатией, целесообразно, вместе с тем, рассматривать и другие аспекты данной патологией. В частности у больных II-III стадии варикоцеле по Лопаткину Н.А., есть все основания полагать о наличии патологии всей венозной системы региона. Поэтому, при “высоких” степенях варикоцеле, для решения вопроса о тактике хирургического лечения необходимо иметь четкое представление о состоянии кровотока в почечной и яичковой венах, наличии компрессии, степени расширения и уровне венозного давления в нижней полой, почечных и яичковых венах.
При флебографии у упомянутого контингента больных была выявлена компрессия в области устья левой почечной вены с расширением престенотического участка и 5-6-кратное расширение яичковой вены, нередко имевшей два венозных ствола. У четырех из девятнадцати больных отмечены хорошо подчеркнутые венозные коллатерали за счет подпочечной, надпочечниковой, поясничной и диафрагмальных вен.
Систолическое венозное давление в левой почечной вене превышало таковое в нижней полой и правой почечной венах, в среднем, на 10-12 мм рт. ст., при норме, не превышающей 3 мм рт. ст., то есть в 3-4 раза и более.
Длительная веноренальная гипертензия, при всей выраженности компенсаторных механизмов почки все же не всегда является безразличной для нее, приводя к вено- и лимфостазу с отеком интерстиция.
Клинически вышеуказанные нарушения почечной гемодинамики проявлялись протеинурией (от 0,025 до 0,75 промилле) у всех обследованных больных при общей потере белка до 0,9-1,1 г/сутки; достоверным увеличением в крови, оттекающей от левой почки, активности ксантиноксидазы (до 457 мкмоль/мл*с) и уменьшением супероксиддисмутазы (до 1,26-1,45 у.е.), что свидетельствовало о циркуляторной гипоксии левой почки. Если у подростков с варикоцеле III степени иногда отмечалось микрогематурия, то у взрослых (совместные исследования со Спиродоновым А.А. и Прядко С.И.) обнаружена макрогематурия, более чем у 7 % больных, что свидетельствовало о прогрессировании с возрастом ренальных нарушений. К этому следует указать на высокую частоту рецидивов (до 17 %) в катамнезе у больных с III степенью варикоцеле, что свидетельствует о существенной регургитации венозной крови из почечной в яичковую вену.
Вышеизложенным детерминируется необходимость мероприятий по разгрузке венозного оттока почки при операциях по поводу варикоцеле III степени и II-III стадии. Считаем, что эти операции должны сочетаться с созданием декомпрессирующего вено-венозного анастомоза между яичковой веной (венами) и нижней полой или ее основными ветвями.
Прооперировано 19 больных. В катамнезе за 2 года рецидивов не отмечено. У всех без исключения больных исчезла протеинурия. Состояние парциальных функций почек и характер их гемодинамики продолжают изучаться в катамнезе.
Бушмелев В.А., Дубинин А.Ю., Клестов К.Б.
Эндоваскулярная окклюзия внутренней семенной вены как завершение диагностической процедуры
г. Ижевск
Наиболее достоверным методом выявления варикоцеле мы считаем флебографию внутренней семенной вены (ВСВ). В последнее время, в связи с появлением новых рентгенохирургических аппаратов и более совершенной катетерной техники, диагностическая процедура трансформировалась в новый вид оперативного пособия.
За период с 1996 по 2000 гг. нами выполнено 16 эндоваскулярных окклюзий левой ВСВ при варикоцеле и 3 больным после операции Иваниссевича. Вмешательство выполнялось с целью профилактики и лечения мужского бесплодия. Возраст пациентов был от 9 до 40 лет, средний возраст составил 20,4. Основная масса больных была оперирована в возрасте 15-19 лет. Первым этапом для определения этиологии заболевания выполнялась флебография и измерение давления в левой почечной вене, а вторым – флебография левой ВСВ.
Процедура осуществлялась в специализированной рентгеновской операционной на аппарате “Multistar” фирмы “Siemens”, трансфеморальным доступом под местной анестезией катетерами 5-7F. Кривые давления показали гипертензию в левой почечной вене у 16 пациентов, а флебография позволила визуализировать патологический реносперматический сброс крови. Адекватное оперативное пособие явилось логическим продолжением эндоваскулярного исследования. Для прекращения аномального сброса крови применялся 3 % раствор тромбовара в количестве 2-4 мл. Объем склерозанта определялся минимальным количеством контрастного вещества, требуемого для заполнения ВСВ и ее вен сателлитов. Во избежание попадания склеропрепарата в органы мошонки больным осуществлялась их дозированная компрессия. Контрольные флебографии почечных вен показали эффективность метода, а кривые давления позволили судить о состоянии гемодинамики почки при разрыве реносперматического шунта (ухудшения не выявлено у всех оперированных пациентов).
Рецидивов после эндоваскулярных окклюзий левой ВСВ мы не наблюдали. Время пребывания пациентов в стационаре не превышало суток. У 1 пациента на высоте введения контрастного вещества при выполнении флебографии произошла экстравазация ВСВ. Это единственное интраоперационное осложнение клинически никак не проявилось и не повлияло на дальнейшую тактику и исход операции.
Эффективность данного оперативного пособия обуславливается точной верификацией гемодинамического типа варикоцеле на диагностическом этапе вмешательства. Малые сроки госпитализации и отсутствие периода послеоперационной реабилитации больных, низкий процент осложнений и рецидивов делают данный метод операцией выбора в коррекции варикоцеле. Его применение позволит значительно снизить затраты на лечение данной категории пациентов.
Гаджимирзаев Г.А., Муртазалиев Н.П., Шарипов Н.А.
Результаты оперативного лечения варикоцеле у детей
г. Махачкала
Несмотря на достигнутые успехи, проблема лечения варикоцеле остается одной из наиболее актуальных в связи с большой частотой данного заболевания (12-20 % мальчиков в возрасте 10-15 лет).
В клинике детской хирургии Дагестанской медицинской академии за последние двадцать лет оперированы 257 мальчиков 11-14 лет с левосторонним варикоцеле, 147 из них за последние 10 лет. Однако, значительное число больных с варикоцеле выявляется при призывных осмотрах в военкоматах или во время обращения к урологам в поздних сроках, что свидетельствует о несвоевременной диагностике в масштабах республики. Часть больных оперируется в районных больницах, что надо признать нецелесообразными, учитывая достаточную сложность и вариабельность данной патологии. Таким образом, организационные вопросы выявления и лечения варикоцеле остаются достаточно актуальными. У 56 больных диагностировано варикоцеле 1-2 степени, и у 201 – 3 степени. Следует отметить, что в последние годы мы не придаем значения характеристике заболевания по степеням. В последние 15 лет мы стали оперировать варикоцеле по мере выявления, независимо от стадии заболевания.
Операция Иваниссевича нами произведена у 95 мальчиков, Паломо у 61 больного, по Ерохину – у 98 детей, по Яковенко – у 2 и по Бернарду – 1. У 3-х больных, оперированных по методике Иваниссевича и Паломо мы имели осложнения в виде рецидива и они были повторно оперированы. Причиной рецидивов явилось сохранение тонкого венозного ствола, не перевязанного в ходе операции. В трех случаях после операции Паломо наблюдали явления лимфостаза. Двое из них подверглись лечению по поводу гидроцеле.
Наиболее благоприятные непосредственные и отдаленные результаты получены после операции в модификации А.П. Ерохина. Лишь у одного больного отмечено уплотнение яичка на стороне операции, что связано, по-видимому, с техническими погрешностями при введении индигокармина под белочную оболочку.
Газымова Д.М., Волоснов В.А.
Варикоцеле и сочетанные заболевания левого яичка
г. Чебоксары
За последние 4 года в хирургическом стационаре одного дня детской больницы Тракторостроителей проведено хирургическое лечение варикоцеле у 657 подростков. У подавляющего большинства пациентов выполнена операция Иваниссевича. Этот же метод использовали при повторной операции в случае рецидива варикоцеле, имевшем место в 4 % случаев. Мошоночный доступ и иссечение вен семенного канатика выполнили у 3 больных при втором рецидиве варикоцеле. В то же время считаем чрезмошоночное иссечение расширенных вен операцией выбора при сочетанных поражениях органов левой половины мошонки.
У 12 мальчиков диагностировано сочетание варикозного расширения вен левого яичка с другими хирургическими его заболеваниями: водянкой яичка у 3 больных, кистой головки придатка у 7, паховой грыжей у 2. Для избежания последовательных повторных операций, выполняли коррекцию всех имеющихся поражений одномоментно. У детей с сочетанием варикоцеле и водянки (во всех случаях была приобретенной) или кистой головки придатка мошоночным доступом выделяли яичко с придатком и семенной канатик, выполняли иссечение оболочек яичка по Винкельману или иссечение кисты. Затем, после ревизии семенного канатика и отделения семявыносящего протока с его артерией и внутренней яичковой артерии, выделяли расширенные вены, перевязывали и иссекали между лигатурами. В случае сочетания варикоцеле с левосторонней паховой грыжей использовали обычный при грыжесечении паховый доступ. После перевязки грыжевого мешка у шейки проводили дополнительную ревизию семенного канатика, отделяли семявыносящий проток и артерии, расширенные вены перевязывали и иссекали между лигатурами. При паховом доступе послеоперационный период особенностей не имел. При мошоночном доступе у всех пациентов отмечено увеличение яичка, отек его оболочек, которые исчезали в период от 1,5 до 3-х месяцев. Рецидивов заболеваний не было.
Таким образом, коррекция сочетания заболевания левого яичка и варикоцеле с использованием мошоночного и пахового доступов позволяет избежать нескольких последовательных оперативных вмешательств, обеспечивает хорошие результаты.
Годлевский Д.Н., Кондаков В.Т., Пыков М.И., Любаева М.Ю., Вороненко О.А., Лаврова Т.Р.
Функциональное состояние гонад на этапах диагностики и лечения варикоцеле у детей и подростков
г. Москва
Изучено влияние оперативного лечения на функцию яичек у 37 больных 14-15 лет с левосторонним варикоцеле. Проведен анализ семени до операции и в сроки 1, 3, б и 12 месяцев после вмешательства. Результаты семиологического анализа сопоставлены с показателями ультразвуковой импульсной допплерографии внутриорганных артерий яичка.
Основные критические параметры спермиограммы до операции составили в среднем: количество спермиев в 1 мл — 36,765 ±1,800, подвижность (а + b) — 45,618±1,982 %. При этом патоспермия выявлена у 10,8 % подростков. В послеоперационном периоде выявлено значимое ухудшение всех показателей уже при первом обследовании. Улучшение наступило через 6 месяцев — 1 год. Однако исходный уровень сперматогенеза не восстановился у 59 % больных. Полученные данные согласуются с показателями допплерографии. После операции Паломо отмечены качественные изменения допплеровского спектра, характерные для коллатерального кровообращения.
Имеются все основания полагать, что оперативное вмешательство усугубляет состояние циркуляторной гипоксии, которая определяет патологические изменения в тестикулярной ткани. С целью улучшения функциональных результатов хирургического вмешательства нами использована медикаментозная терапия, направленная на коррекцию гипоксии. Отчётливый терапевтический эффект получен у 21 % больных, с некритическим снижением изначального уровня сперматогенеза.
Данилова З.Б., Пшеничникова Е.Ю., Терехин С.С., Колобаева Е.В.
Варикоцеле. Алгоритм обследования
г. Самара
Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения, обусловленное различными нарушениями венозного оттока и (или) недостаточностью венозных клапанов и врожденной слабостью венозных стенок. Актуальность проблемы диагностики данной патологии объясняется ее частотой в популяции, неблагоприятным влиянием на сперматогенез и отсутствием четко определенной тактики лечения.
Возраст больных детей от 5 до 15 лет.
Левостороннее варикоцеле встречается в 92 %, тогда как правостороннее – в 3 % и двустороннее – в 5 % наблюдений (В.В. Михайличенко). Помня о синхронно протекающих патологических процессах в почке (Н.А. Лопаткин, 1984 г.), больным необходимо проводить хотя бы УЗИ почек, а в идеале – экскреторную урографию, с целью выявления дистопии почек, нефроптоза, опухоли почек, гидронефроза.
Обязательно также цветовое допплеровское картирование с применением нагрузочных проб. При варикоцеле диаметр вен превышает 3 мм, а при нагрузке увеличивается более, чем на 1 мм. Венозный возврат длится более 2-х секунд.
Особенно важно проводить ЦДК с нагрузочными пробами для дифференциального диагноза между I и II степенью варикоцеле. W. Wazzan рекомендует применять эту методику в качестве скрининга при непальпируемом варикоцеле – так велика прогностическая ценность положительного теста.
Целесообразно также применять допплеровскую методику после операции Паломо (метод выбора) для диагностики рецидивов и различных осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения яичка.
Доронин В.Ф., Минаев С.В., Павлюк Н.Н.
Дифференцированный подход в лечении варикоцеле у детей
г. Ставрополь
Проблема оптимизации диагностических и лечебных программ при расширении вен семенного канатика у детей и подростков окончательно не решена. В нашей стране установление факта идиопатического варикоцеле в любом возрасте служит показанием к оперативной коррекции (Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П. 1979; Поддубный И.В., 1999). За рубежом многие детские урологи рекомендуют оперировать детей только при наличии болевого синдрома и уменьшении объема соответствующего яичка (Aaberg R.A., 1991; Goldstein M., 1992).
Цель данного исследования – выработать оптимальный подход при выборе лечебной тактики при варикоцеле у детей.
За период 1996-2000 гг. наблюдали 84 ребенка в возрасте 12-16 лет с левосторонним варикоцеле.
Перед началом лечения, наряду с общеклиническими обследованиями, у 12 детей с варикоцеле III степени проводилось УЗИ с допплерографией сосудов левой семенной вены и почек с определением индекса резистентности внутрипочечных сосудов. У пациентов, кроме ретроградного тока крови по левой семенной вене, отмечалось наличие аортомезентериального “пинцета”, который у 2-х детей привел к сужению левой почечной вены и появлению признаков венозной почечной гипертензии. У одного из этих детей имелись проявления транзиторной артериальной гипертонии (повышение АД до 180/100 мм рт. ст.).
При варикоцеле I и II степени (20 пациентов) лечение начинали с консервативных мероприятий, включающих в себя: ограничение физических нагрузок, ЛФК, ежедневный контрастный душ, ношение поддерживающих трусов, назначение флеботропных препаратов (детралекс, эскузан в течение 1 года). Оперативное лечение выполняли при прогрессирующем варикоцеле (III степени и отсутствии признаков венозной и артериальной почечной гипертонии. Оперировано 62 пациента. Из хирургических вмешательств отдаем предпочтение операции Паломо (58 больных). Непосредственные результаты оценены как хорошие.
Считаем, что в диагностическая программа УЗИ с допплерографией почечных и семенных сосудов, наряду с непродолжительным наблюдением за эволюцией вен гроздьевидного сплетения, позволяет более дифференцированно определить показания к оперативному лечению варикоцеле у детей и подростков.
Ерохин А.П.
К вопросу о причинах бесплодия у больных с варикоцеле
г. Москва
Многолетний опыт изучения проблемы варикоцеле, данные экспериментальных исследований (моделирование варикоцеле у животных), установление фактора развития аутоиммунной агрессии у носителей варикоцеле (С.С. Райцина, А.В. Курносов) позволяют представить этиопатогенез бесплодия при этом заболевании следующим образом.
Нарушение оттока крови от яичек сопровождается спазмом артерий и артериол и затем их склерозированием. Яичко находится в гипоксии, оно теряет упругость и уменьшается в объеме. Морфологически на этом этапе определяются слущивание половых клеток в просвет семенных канальцев, образование многоядерных сперматид, дезорганизация и гибель сперматогенного эпителия, инфильтрация интерстиция и стенки канальцев клетками плазмоцитарно-лимфоидного ряда. Организм пытается спасти яичко посредством образования артериовенозных шунтов, но это оказывается бесполезным в связи с поломкой гемато-тестикулярного барьера. Нарушению сперматогенеза способствует и разбалансировка терморегуляции: тепловизор четко регистрирует гипертермию левой половины мошонки, кремастер под тяжестью клубка расширенных вен перерастягивается и теряет способность перемещать яичко в положение, благоприятное для сперматогенеза.
Перемежающаяся гипертензия в венах левого яичка может передаваться к правому по венам-перфорантам перегородки мошонки, венам полового члена и мочеполового сплетения, что документируется флебограммами. Многим хирургам приходилось видеть больных с двусторонним варикоцеле, исчезавшим после перевязки только левой яичковой вены. Но, очевидно, ведущую роль в нарушении общего сперматогенеза играют антисперматозоидные антитела, циркулирующие в крови и имеющие возможность проникать через гемато-тестикулярный барьер правого яичка при снижении реактивности организма.
Восстановление фертильности после операции типа Паломо происходит в 50-60 %. Очевидно, остальная часть пациентов должна стать объектом тщательных совместных исследований иммунологи и андролога с целью выбора тактики: сперматография, определение показателей клеточного и гуморального иммунитета, биопсия яичек, иммуносупрессия, возможно, замена яичка протезом.
Ковалев В.А., Королева С.В.
Влияние варикоцеле на сперматогенез
г. Москва
Патологическое состояние венозной системы семенного канатика, сопровождающееся нарушением функции яичка изучается специалистами в течение более чем 100 лет. Варикоцеле, как одна из причин мужского бесплодия, по прежнему являясь одной из наиболее актуальных проблем урологии, приобретает с каждым годом все большее социальное значение для России. Это связано с демографическим кризисом, который в настоящее время наблюдается в нашей стране. “Дефицит” населения России на сегодняшний день составляет 120 млн. человек. На 10 пенсионеров приходится лишь 7 детей. Количество женщин в стране на 6 % превышает количество мужчин, при разнице в средней продолжительности жизни — 10 лет, соответственно. Подавляющее большинство скоропостижных и трагических смертей приходится на долю мужчин репродуктивного возрастаю каждый день в России естественной смертью умирает около 100 человек. Согласно статистическому анализу, ликвидация демографической катастрофы возможна при уровне рождаемости — не менее 3 детей в одной семье. При этом, около 20 % семей вообще являются бездетными, а около 45 % испытывает проблемы с рождением второго ребенка. Свыше 50 % бесплодных браков обусловлены мужским бесплодием. В этой связи проблема варикоцеле, которым страдает до 30 % мужчин, и, которое по данным литературы является в 40 % причиной первичного и в 80 % вторичного бесплодия становится все более актуальной. Роль патогенетических факторов, приводящих к нарушениям сперматогенеза, среди которых следует выделить локальную гипертермию, гипоксию, нарушение гематотестикулярного барьера, в том числе с контрлатеральной стороны за счет коллатерального кровотока, приводящее к выработке антиспермальных антител, избыточная продукция кортизола при надпочечниковой венной гипертензии, нарушения обратной взаимосвязи яички-гипофиз-гипоталамус, изменения соотношений рилизинг-фактор — мишень, нарушения рецепторного аппарата и стероидогенеза, местная и общая, относительная и абсолютная андрогенная недостаточность и другие гормональные нарушения в настоящее время продолжает изучаться. В последнее время предметом исследований становится влияние генетических факторов, приводящих к нарушению сперматогенеза при варикоцеле.
В настоящий момент считается доказанным, что в основе варикоцеле лежит повышение гидродинамического давления в яичковой вене, сопровождающееся в 90 % случаев ретроградным кровотоком по ней. Особое внимание уделяется интермиттирующему характеру рефлюкса, наиболее часто наблюдаемому при наличии аортомезентериального пинцета, являющегося одной из причин наиболее часто встречающегося ортостатического варикоцеле. Вместе с тем, любые патологические состояния на уровне мошонки, пахового канала, брюшной полости, почечной и нижней полой вены, приводящие к затруднению оттока из вен семенного канатика могут являться причиной варикоцеле.
Вопрос о влиянии экстрафуникулярного варикоцеле на сперматогенез до настоящего времени изучается. С учетом анатомо-физиологических особенностей строения кремастерной вены и поверхностной венозной системы яичка нет единого мнения о патогенетической значимости для гаметогенеза рефлюксирующего типа кровотока, наблюдаемого иногда в норме в данной сосудистой системе. Исходя из этих факторов, было проведено изучение трех основных типов варикоцеле, развивающихся на фоне ренотестикулярного, илеотестикулярного и смешанного типов венозных рефлюксов.
В основе исследований — наблюдение 289 больных в возрасте от 16 до 42 лет, оперированных за период с 1995 по 2001 гг. Диагноз устанавливался на основе пальпаторного, ультразвукового и допплерометрического исследований. У подавляющего большинства пациентов была выявлена патоспермия различной степени выраженности, преимущественно заключающаяся в снижении концентрации активно-подвижных форм сперматозоидов и увеличении количества патологических форм. У 60 % больных имела место олигоспермия. У некоторых больных детского возраста сперматогенез на предоперационном этапе не оценивался. В план обследования входило определение косвенных признаков почечной венной гипертензии, при подтверждении которой в ряде случаев производилась почечная флебография, сопровождающаяся мультипозиционной флеботонометрией. По методике Иванисевича оперировано 229 пациентов, лапароскопическое лигирование яичковой вены было произведено 40 больным, тестикулосафенный анастомоз был произведен 12 пациентам, тестикулоилиакальный анастомоз — 8 больным.
У 90 % больных отмечено улучшение показателей сперматогенеза, но лишь у 65 % показатели достигли нормативных значений. Чем к более старшей возрастной группе относились больные, тем этот показатель был ниже, и тем более длительным был восстановительный период (до 5-10 циклов) у данной категории пациентов. При контрольной ретроградной почечной флебографии рецидив рено-тестикулярного рефлюкса был выявлен у 7 % пациентов (1 гр.). У 8 % больных с рецидивом был выявлен слепо заканчивающийся проксимальный конец яичковой вены (2 гр.). В первой группе были выполнены флебосклерозирование, высокое лигирование тестикулярной вены, тестикулоилиакальный анастомоз был произведен в одном случае. Во второй группе была выполнена антеградная флеботестикулография из мошоночного доступа, при которой был выявлен илеотестикулярный вариант венозных соотношений. В одном случае подобная ситуация имела место после произведенного ранее дистального и проксимального тестикулоилиакальных анастомозов по поводу рено-тестикулярного рефлюкса на фоне стеноза почечной вены.
Таким образом, преимущественным гемодинамическим типом варикоцеле является рено-тестикулярный рефлюкс — 92 %. Анализ отдаленных результатов лечения у взрослых — 65 % нормоспермии в общей группе больных, при отсутствии рецидива, указывает на необходимость более раннего выполнения оперативных пособий.
Кондаков В.Т.
Варикоцеле у детей и подростков
г. Москва
Варикозное расширение вен семенного канатика сопровождается поражением тестикулярной ткани и занимает видное место среди причинных факторов мужского бесплодия с которым связывают около 30-50 % бездетных браков. Это распространенное заболевание встречается в популяции с частотой 10-16 % и выявляется у 10-19,8 % детей старшего возраста. Пик заболеваемости приходится на подростков 14-15 лет. Они составляют едва ли не основной контингент плановых хирургических отделений.
Несмотря на массовый характер болезни, происхождение варикоза семенных вен и сопутствующих морфофункциональных нарушений гонад остается не ясным. Поэтому до сих пор окончательно не сформулированы патогенетические основы лечебной тактики, не раскрыты механизмы действия хирургического вмешательства, что отрицательно сказывается на результате проводимых операций.
Наши наблюдения вносят существенные коррективы в традиционные взгляды на варикоцеле, которое в педиатрии считается заболеванием сугубо хирургического профиля с благоприятным течением и прогнозом. Установлено, что варикозное расширение вен семенного канатика у детей и подростков, представляет собой агрессивную форму орхопатии. Она характеризуется очаговой атрофией извитых семенных канальцев, нарушениями сперматогенеза и уменьшением объема гонад. Такое перемещение акцентов в определении существа болезни предполагает новые подходы к проблеме.
Ведущей причиной варикоцеле у детей и подростков является первичная недостаточность тестикулярной вены, которая проявляется на фоне повышения интенсивности кровообращения гонад у детей пубертатного возраста, провоцируется артериовенозным шунтированием крови в магистральных сосудах семенного канатика, а также рефлюксом крови в добавочные вены-сателлиты. Проведенные исследования не подтверждают определяющего значения в происхождении тестикулярного варикоза компрессионного поражения левой почечной вены. Устьевые ее стенозы определяются у 1,3 %, а ретроаортальное расположение — у 2,6 % больных.
В основе поражения герминативных структур служит циркуляторная гипоксия. Расстройства органной гемодинамики, зарегистрированные с помощью ультразвуковой допплерографии, ведут к дистрофическим изменениям клеток Сертоли и преждевременному слущиванию сперматогенного эпителия. Различные по тяжести процессы десквамации, завершаются запустеванием канальцев. Патологические процессы в межуточной ткани приводят к выраженному сокращению численности клеток Лейдига. В них обнаруживаются дегенеративные изменения. Гипоксия оказывает непосредственное влияние на половые клетки и блокирует сперматогенез на уровне профазы 1 мейоза в наиболее уязвимой зиготенной фазе. Об этом свидетельствует кариологический анализ незрелых половых клеток.
Сперматогенез до операции изучен у 37 больных в возрасте 14-16 лет. Установлено, что астено-олигозооспермия является типичным клиническим проявлением варикозной орхопатии у юношей. В 10,8 % наблюдений выявлена патоспермия. Увеличение патологических форм менее характерно для варикоцеле (средние показатели составили 48,888 ± 3,151 %). Тяжесть нарушений сперматогенеза не зависит от степени варикозного расширения вен семенного канатика.
В лечении варикоцеле были использованы традиционные операции Иваниссевича (78 наблюдений) и Паломо (70 наблюдений), но предпочтение отдавалось собственной методике — иссечению тестикулярной вены (120 операций). Согласно этой методике вену удаляют в забрюшинном пространстве от места формирования до отхождения подпочечной ветви вместе со всеми коммуникациями. Принципиально важным этапом вмешательства является “обработка” истоков тестикулярной вены на уровне глубокого пахового кольца. Этот оперативно-технический прием обеспечивает более надежное разобщение венозных сосудов яичка и левой почки. В техническом воплощении предлагаемая методика практически идентична операции Иваниссевича и, по сути дела, является расширенным ее вариантом. Она осуществима в любом возрасте пациента независимо от вариантов анатомического строения тестикулярной вены.
Результаты лечения спустя год после вмешательства прослежены у 268 больных. Рецидивы варикоцеле отмечены: после операции Иваниссевича — у 22,6 % , после операции Паломо — у 9 % больных. При иссечении тестикулярной вены рецидивы выявлены лишь у 2 из 120 больных, и у 2 -гидроцеле (1,7 %). У 81 больных, контрольное обследование проведено в сроки от 2 до 5 лет после операции, по достижении репродуктивного возраста, что позволило оценить результат лечения по показателям фертильности эякулята.
Установлено, что функциональные результаты оперативного вмешательства зависит от исходного морфофункционального состояния гонад. Восстановление фертильности эякулята происходит только в случаях некритического снижения изначального уровня сперматогенеза. Этот факт является объективным аргументом в пользу тактики превентивного лечения варикозной орхопатии. Олигозооспермия 1-2 степени не поддается коррекции и выявляется с одинаковой частотой (р < 0,05) до и после операции, не зависимо от методики ее выполнения. По-видимому, эти формы орхопатии сопровождаются необратимыми изменениями в тестикулярной ткани и имеют определяющее значение в частоте возникновения мужского бесплодия при варикоцеле. Очевидно, что операция в случаях патоспермии имеет только косметическое значение. При снижении изначальной концентрацией спермиев до 40-20 млн./мл и одновременном нарушении подвижности положительные результаты хирургического вмешательства отмечены лишь 47,4 % больных. Пациентов с такими остаточными проявлениями орхопатии, можно отнести к группе риска с весьма неопределенным прогнозом фертильности. Сравнение различных способов оперативного вмешательства между собой показывает преимущество операции иссечения тестикулярной вены. После ее выполнения чаще всего определяется нормальное количество сперматозоидов и, реже, выявляются нарушения подвижности. Традиционные вмешательства Иваниссевича и Паломо, существенно не отличаются друг от друга по дискриминационным показателям гаметогенеза. В целом, по всей группе наблюдения, полное морфофункциональное восстановление гонад отмечено у 33,3 % больных. Патоспермия составила 22,2 % наблюдений. Результаты семиологического исследования свидетельствуют о формирования мужского бесплодия при варикоцеле в детском и подростков возрасте, аргументируют тактику превентивного хирургического вмешательства, выполненного в субклинической стадии варикозной орхопатии. Неудовлетворительные функциональные результаты хирургического лечения во многом связаны с невосполненной циркуляторной гипоксией, что послужило поводом для изучения возможностей консервативной терапии. Были использованы спазмолитические препараты, ангиопротекторы, мембраностабилизаторы, антиоксиданты и ингибиторы простагландинов. Лечение проводили прерывистыми курсами на протяжении 3 месяцев, в течение которых завершается полный цикл гаметогенеза. Достоверное улучшение фертильности эякулята было достигнуто у 21 % больных. Консервативную терапию целесообразно проводить в качестве фармакологической поддержки операции и послеоперационного периода у всех больных варикоцеле. Кондаков В.Т., Пыков М.И., Лаврова Т.Р., Любаева М.Ю., Годлевский Д.Н., Вороненко О.А. Ультразвуковая диагностика варикоцеле у детей и подростков г. Москва Эффективность ультразвуковых методов изучена на этапах диагностики и лечения левостороннего варикоцеле у 150 больных 11-16 лет. Выявлены новые научные факты, касающиеся этиопатогенеза варикозной трансформации семенных вен. Показана возможность косвенной оценки морфофункционального состояния гонад с помощью мало известной в детской андрологии импульсной допплерографии внутриорганных сосудов яичка. Результаты исследования позволяют считать, что ведущей причиной варикоцеле являются пороки развития тестикулярной вены. Наиболее часто (60,7 %) обнаруживаются добавочные вены-сателлиты. Единичные или множественные они не имеют клапанного аппарата, открываются в левую почечную вену самостоятельным устьем и служат источником венозного возврата крови в гроздьевидное сплетение. Не верифицированные сателлиты являются частой причиной возникновения рецидивов заболевания. Аорто-мезентериальный пинцет является особенностью анатомического строения прикавального отдела левой почечной вены. Истинной инверсии венозного кровообращения яичка при варикоцеле не происходит. Кровообращение в тестикулярной вене носит маятникообразный характер. Ретроградный кровоток особенно демонстративно проявляется в вертикальном положении пациента, что указывает на ортостатический характер заболевания. Ультразвуковая допплерографии регионарных и органных сосудов яичка позволяет объективно оценить гемодинамический эффект операции, проясняет механизмы действия оперативного вмешательства. Кукуруза Ю.П., Погорелый В.В. Прогнозирование возникновения варикоцеле у детей г. Винница К настоящему времени отсутствуют материалы, которые обусловливают знания роли наследственности в развитии варикоцеле, которые базировались на комплексном клинико-генетическом анализе, а роль эндогенных факторов не учитывается при планировании социальных и медицинских мероприятий, касательно варикоцеле. С целью прогнозирования возникновения варикоцеле у детей, нами изучены биологические характеристики пациентов (318 детей) и подростков контрольной группы (436 детей) Подольского этнотерриториального региона Украины, включающие оценку выраженности степени экзогамии (межродительское расстояние предков), соматотип, антигенный спектр эритроцитов систем АВО, MN, P; сывороточного антигена белков гаптоглобина (Hp). В результате исследования статистически вероятно отмечено увеличение частоты патологии у представителей высокой степени экзогамии (p