В обзоре литературы подробно изложены современные взгляды на патогенез и состояние репродуктивной функции женщины при эндометриоэе.

СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
В.П.Баскаков (Санкт-Петербург)
В обзоре литературы подробно изложены современные взгляды на патогенез и состояние репродуктивной функции женщины при эндометриоэе.
Среди различных причин бесплодия эндометриоз занимает одно из ведущих мест. Значимость этой проблемы с каждым годом возрастает по мере увеличения частоты эндометриоза. По современным представлениям, эндометриоз — одно из самых частых гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста. Увеличению частоты эндометриоза способствует ряд факторов, в том числе ухудшение иммунного фона всего населения земного шара и в первую очередь у женщин. В рассматриваемом аспекте имеют значение широкое использование гормональных контрацептивов, частые аборты, бесконтрольное применение кортикостероидных препаратов, не всегда обоснованное применение антибиотиков и другие факторы. Кроме ослабления иммунного контроля, имеют значение расширение инструментальных методов обследования (гистеросальпинография, диагностическое выскабливание полости матки, гистероскопия), диатермохирургические вмешательства на шейке матки, аборты, применение внутри-маточных контрацептивов. В последние годы весьма существенное значение в увеличении частоты эндометриоза придается экологическим факторам и возрастающим стрессовым ситуациям.
Увеличение частоты эндометриоза влечет за собой и возрастание частоты бесплодия. Сведения о частоте бесплодия при эндометриозе весьма разноречивы — от 30-40 до 60-80% (в среднем 50%) (А.М.Мажбиц, И.Е.Роткина, 1973, [31, L.Peterson, 1970, [15] и др.].
Поданным Б.И.Железнова и А.Н.Стрижакова [4], частота бесплодия при всех локализациях ге-нитального эндометриоза составляет 47,8%, что примерно в 3-4 раза превышает частоту бесплодия в популяции.
У больных наружным эндометриозом первичное и вторичное бесплодие встречается одинаково часто. При внутреннем эндометриозе вторичное бесплодие наблюдается в 4 раза чаще первичного [8].
Немногим более 20 лет назад O.Spangler и со-авт. [14] писали, что ни одному человеку не удается объяснить, в чем именно заключается зависимость бесплодия от эндометриоза. A.Costa и со-авт. (1973) также не могли установить причину бесплодия при эндометриозе.
Ведущее значение в генезе бесплодия при эндометриозе стали придавать нарушениям в гипо-таламо-гипофизарно-яичниковой системе, приводящим к ановуляции и недостаточности функции желтого тела. Однако Г.М.Меншикова (1972) и J.Chalmers (1975) отвергают ановуляцию как причину бесплодия при эндометриозе. Подобное мнение основано на результатах исследования клинической картины, морфологии эндометрия и удаленных яичников.
А.Н.Стрижаков (1975, 1977, 1980-1985), Ж.Н. Беляева (1976), R.Kistner и соавт, (1977) и ряд других авторов в генезе бесплодия придают большое значение неполноценности лютеиновой фазы менструального цикла.
Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) при эндометриозе также может быть причиной бесплодия [9].
Исследования M.Waymbergh, J.Donnes [17] позволили выдвинуть гипотезу о том, что эндометриоз вызывает синдром ЛНФ и бесплодие. Ими было установлено, что частота синдрома ЛНФ одинакова у фертилъных женщин и у больных с легкими формами эндометриоза. Однако частота синдрома ЛНФ пропорциональна тяжести эндо-метриоидной патологии.
Как показали многочисленные исследования, в перитонеальной жидкости у больных с легкими формами эндометриоза повышено количество макрофагов. При этом их цитохимические характеристики отличаются от таковых нормальных макрофагов повышенной активностью кислой фос-фатазы и лейцинам и но пептидазы (J.Halme и соавт., 1982).
Согласно данным J.Muscato и соавт. (1982), макрофаги, взятые у женщин с эндометриозом^ фагоцитировали больше сперматозоидов in vitro (84±4%), чем макрофаги здоровых женщин (43+4%) или женщин с бесплодием без эндометриоза (46±4%). При электронной микроскопии авторы наблюдали поглощение сперматозоидов макрофагами с последующей их деградацией.
R.Burke [10] при изучении влияния перитоне-альных смывов, полученных у больных эндометриозом, на скорость движения сперматозоидов установил уменьшение числа подвижных сперматозоидов до 15,4% (в контроле 87,7%) и скорости их движения до 8 мкм/с (в контроле 28,3 мкм/с). Автор предположил наличие в перитонеальной жидкости больных эндометриозом биохимических факторов, которые могут вызвать бесплодие. Некоторыми из этих биохимических факторов оказались простагландины, которые ухудшают перистальтику и транспортную функцию маточных труб.
На повышение уровня простагландинов в пе-ритонеадьной жидкости при эндометриозе, сопровождавшемся бесплодием, указывали B.Meldrumn соавт. [13], Т.Drake и соавт. [12] и др. Авторы полагают, что простагландины, выделяемые эндомет-риальными имплантантами, попадают в перитоне-альную жидкость и могут ухудшать перистальтику и транспортную функцию маточных труб. Их мнение основано на результатах определения простагландинов Е (РОЕ) и F2a (PGF) в жидкости, аспири-рованной из прямокишечно-маточного углубления у больных с различными локализациями и формами эндометриоза. Радиоиммунологическим методом установлена зависимость концентрации простагландинов от степени распространенности эндометриоза. При минимальном эндометриозе концентрация простагландинов в перитонеальной жидкости и крови была одинаковой, а отношение PGF/PGE было меньше 1. У больных с распространенным эндометриозом имело место 10-кратное увеличение содержания простагландина F и увеличение отношения PGF/PGE.
В.В.Митькин и соавт. [6] на основании изучения литературы об особенностях иммунологических показателей перитонеальной жидкости при эндометриозе показали значительную роль макрофагов и лимфоцитов в процессах репродукции при эндометриозе. Установлено, что лимфокины и монокины могут обратимо ингибировать репродуктивные процессы, включая подвижность сперматозоидов, оплодотворение яйцеклетки, имплантацию и развитие эмбриона, пролиферацию тро-фабласта.
По мнению сторонников иммунологической концепции патогенеза эндометриоза [15] белки и продукты метаболизма, образующиеся при циклической трансформации эндометриоза, не выводятся из организма, как это имеет место в фазе десквамации эндометрия из полости матки, а фагоцитируются и резорбируются тканями, окружающими очаги эндометриоза, что влечет за собой аутоиммунную реакцию. Последняя может проявляться и в аугоспермоиммунизации, что играет весьма важную роль в развитии бесплодия.
Роль трубного фактора в возникновении бесплодия глубоко изучена А.Н.Стрижаковым [8]. При помощи метода кимографической пертуба-ции им было показано, что у каждой второй больной с нормально проходимыми маточными трубами имела место их сниженная и дискоордини-рованная сократительная деятельность; у 29,8% больных наблюдалась затрудненная проходимость маточных труб и у 20,2% — спазм в истмико-ам-пулярном отделе.
Причины нарушения транспортной функции проходимых маточных труб при эндометриозе, по всей видимости, весьма разнообразны. С учетом известной зависимости перистальтики маточных труб от функции яичников и регулирующих ее центров А,Н.Стрижаков (1980-1985) показал разнообразие отклонений в гипоталамо-гипофизар-но-яичниково-надпочечниковой системе у больных с бесплодием и их зависимость от локализации эндометриоза. Полученные результаты дали основание считать, что бесплодие при эндометриозе яичников связано не с нарушением процессов овуляции, а с изменениями стероидогене-за в яичниках, особенно в лютеиновую фазу цикла, что вызывает патологические изменения эндометрия и нарушения функциональной активности маточных труб.
Определенную роль в возникновении бесплодия при эндометриозе играет функциональная неполноценность эндометрия. Ж.Н.Беляева [3] установила, что у больных эндометриозом даже при двухфазном менструальном цикле имеют место задержка трансформации эндометрия из пролифе-ративного в секреторный, отсутствие содружественной секреторной реакции желез, нарушение содержания и распределения гликогена и ШИК-по-ложительных веществ, неправильное распределение нуклеиновых кислот и щелочной фосфатазы. З.П.Соколова (1982) в патогенезе бесплодия с внутренним эндометриозом придает значение нарушению цитоплазматического связывания прогестерона и усилению биологического действия андрогенов на слизистую оболочку матки, что, несмотря на сохранение овуляции, ухудшает условия для нидации эмбриона.
Таким образом, бесплодие при эндометриозе может быть первичным и вторичным, как при ановуляции и недостаточности функции желтого тела, так и при нормальном двухфазном менструальном цикле.
Бесплодие может иметь место как при гени-тальном, так и при экстрагенитальном эндометриозе.
Все больше внимания в патогенезе бесплодия стали придавать так называемым малым формам эндометриоза в связи с их широким распространением в гинекологической практике. Детально этот вопрос исследован М.Ю.Коршуновым [5].
Дальнейшее изучение роли иммунной системы и, в частности, местного иммунитета брюшины расширяет наше представление о патогенезе бесплодия при эндометриозе и несомненно сыграет определенную роль в лечении этого недуга. У ряда больных эндометриозом, в частности у больных с нормальным двухфазным менструальным циклом и при проходимых маточных труба; путем применения им му но модуляторе в и други:
Проблемы репродукции, 2, 1995
методов коррекции иммунной системы (стимуляция функции вилочковой железы при помощи физиопроцедур, внутрисосудистого лазерного облучения крови, гипербарической оксигенации) удается добиться наступления беременности.
Многие аспекты патогенеза бесплодия при эндометриозе еще не выяснены. Однако имеющиеся методы лечения позволяют уже сейчас многим пациенткам обрести счастье материнства.
Комплексное лечение больных эндометриозом направлено и на восстановление их репродуктивной функции. Лечение проводится с использованием гормональных препаратов, иммуномодуля-торов, антиоксидантов, внутри сосудистого лазерного облучения крови, гипербарической оксигенации, радоновых и йод-бромных вод, биогенных стимуляторов и других факторов.
Существенным компонентом комплексного лечения эндометриоза является хирургическое вмешательство. Операции производятся в сберегательном объеме с целью сохранения генеративной функции. После операции больным проводится лечение, закрепляющее достигнутый эффект. Мнение некоторых авторов в рассматриваемом вопросе не может не вызвать удивления. В частности О.Spandler и соавт. [14] считают, что на результаты операций по поводу эндометриоза, преследующих цель восстановления генеративной функции, не влияют ни возраст больных ко времени операции, ни длительность предоперационного бесплодия, ни предшествующая способность больных к деторождению, ни локализация заболевания. Наш 45-летний опыт работы, исследования А.Н.Стрижакова [8], Л.В.Адамян [1] и многих других специалистов не позволяют согласиться с подобной точкой зрения. Именно ранняя диагностика и своевременное лечение, включая операции в сберегательном объеме, позволяют лучше сохранить специфические функции женского организма, в том числе и генеративную.
Благодаря комплексному лечению больных эндометриозом нам удалось добиться наступления беременности у 32,29% женщин детородного возраста. В группе больных эндометриозом, специально лечившихся по поводу бесплодия, процент наступления беременности достигал 60,5 [2].
Несколько слов об особенностях течения беременности при эндометриозе. Прежде всего, следует обратить внимание на опасность самопроизвольного прерывания беременности. Чаще всего
это происходит в I триместре беременности. По данным W.Dmowski [11], частота спонтанных абортов при эндометриозе колеблется от 10 до 50%, а после лечения — от 7 до 26%.
Результаты лечения угрозы прерывания беременности зависят от своевременности постановки диагноза на основании данных кольпоцито-логического исследования и УЗИ органов малого таза. Лечение, начатое при появлении клинических признаков угрозы прерывания беременно—сти (боли, кровянистые выделения из половых путей), оказывается менее успешным.
Исход беременности у наблюдавшихся нами 122 больных был следующим: 63 — родили самостоятельно, 6 — путем кесарева сечения, у 22 -наступило самопроизвольное прерывание беременности, 29 — сделан искусственный аборт. К сожалению, 19 женщинам аборт был сделан по настоянию врачей из-за боязни осложнений в связи с наличием эндометриоза. У всех этих женщин наступило резкое обострение заболевания.
Безусловно, во время беременности могут наступать и другие осложнения: спонтанный разрыв матки, повышенная кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах и т.д. Однако эти осложнения наблюдаются редко. В целом же беременность и роды благоприятно влияют на течение эндометриоза. После родов с восстановлением менструальной функции следует провести про-тиворецидивное лечение. Особенно важно это сделать при врожденном эндометриозе.
О ведении родов после операций по поводу эндометриоза. После обширных вмешательств (иссечение позадишеечного эндометриоза с резекцией части толстой кишки и/или мочевого пузыря, пораженных эндометриозом, неоуретероцистостолия и др.) в брюшной полости и в полости малого таза образуется много спаек. Поэтому лучше предоставить роды спонтанному течению и не торопиться с кесаревым сечением, если нет признаков неполноценности рубца на матке после удаления доба* вочного рога или очагов эндометриоза.
При ведении родов необходимо воздерживаться от грубых манипуляций (выжимание плода и последа, массаж матки).
В заключение следует подчеркнуть сложность проблемы лечения бесплодия при эндометриозе, ведения беременности и родов, а также необходимость противорецидивного лечения после родов и особенно после абортов.

ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В. Репродуктивная функция у больных эндомет-риоидными кистами яичников до и после лечения: Авто-реф. дис. … канд.мед.наук. М 1977.
2. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л 1979, 1990.
Состояние репродуктивной функции женщин при эндометриозе
3. Беляева Ж.Н. Особенности гормональной и репродуктив ной функции у женщин, страдающих генитальным эндо-метриозом различной локализации: Автореф. лис. … канд. мед.наук. Иваново 1976.
4. Железное Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометри-
оз. М 1985.
5. Коршунов М.Ю, Бесплодие при малых формах эндомет-
риоза: Автореф. дис. … канд.мед.наук. С.-Петербург 1993.
6. Митькин В.В., Кулаков В.И., Сухих Г.Т. Особенности им
мунологических показателей перитонеальной жидкости при
эндометриозе. Акуш и гинекол 1991;6:6-10.
7. Роткина И.Е. Причинно-следственные отношения между
эндометриозом и бесплодием и прогноз восстановления
детородной функции в зависимости от вида терапии. Там
же 1978;8:56-59.
8. Стрижаков А.Н. Современные аспекты этиологии и пато
генеза различных форм генитального эндометриоза. Там
же 1980;10:13-17.
9. Brossens J.A., Konincka P.R., Corveleyn P.A. A study of plas
ma progesterone, oestradiol-176, prolactin and LH levels and
of luteal phase appearance of the ovaries in patients with en-
dometriosis and infertility. Br J Obstet Gynec 1978;85:4:246-250. 10. Burke R.K. Effect of peritoneal washings from women with endometriosis on sperm velocity. J Reprod Med 1987;32:10:743-746.
11. Dmowski W. Fertil and Steril 1987;47:382-384.
12. Drake T. et al. (цит. по Железнову Б.И., Стрижакову А.Н.,
1981). Генитальный эндометриоз. М 1985.
13. Meldrum В. et al. (цит. по Железнову Б.И., Стрижакову
А.Н., 1977). Генитальный эндометриоз. М 1985.
14. Spangler О.В. et al. Infertility due to endometriosis Conserva
tive surgical therapy. Am J Obstet Gynec 1971;109:3:850-857.
15. Weed D.M., Holland J.B. Endometriosis and infertility: an enig
ma. Fertil and Steril 1977;28:2:135-140.
16. Spangler D.B., Jones G.S., Jenes H.B. Infertility due to en-
dometaiosis: Conservative surgical therapy. Am J Obstet Gynec
1971;109;3:850-S57.
17. Wayembergh M., Donnes J. Physiopathotogie du liquide peri
toneal, Contracept fertil secsual 1988;16:ll:963-969.
Источник: журнал Проблемы репродукции, 2, 1995