Синдром Иценко — Кушинга

Представлен обзор современных взглядов на состояние репродуктивной функции у больных с болезнью и синдромом Иценко—Кушинга. Подробно освещены патогенетические аспекты этих заболеваний, показана необходимость дальнейшего изучения последствий беременности у таких больных, а также состояния здоровья и развития их детей.
ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-ОВАРИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БОЛЕЗНИ И СИНДРОМЕ ИЦЕНКО-КУШИНГА
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
А.А.Пищулин, О.В.Удовиченко
Эндокринологический научный центр РАМН, кафедра эндокринологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
Представлен обзор современных взглядов на состояние репродуктивной функции у больных с болезнью и синдромом Иценко—Кушинга. Подробно освещены патогенетические аспекты этих заболеваний, показана необходимость дальнейшего изучения последствий беременности у таких больных, а также состояния здоровья и развития их детей.
В основе патогенеза болезни Иценко — Кушинга (БИК) лежит патологический гиперкортизолизм, развивающийся в результате гиперпродукции АКТГ гипофизом (в классическом варианте — АКТГ-продуцирующей базофильной аденомой). Во многом сходен с БИК по клиническим проявлениям синдром Иценко — Кушинга (СИК), причинами развития которого могут явиться гиперпродукция глюкокортикоидов аденомой или карциномой надпочечника, эктопическая секреция АКТГ опухолями различной локализации, а также экзогенное введение глюкокортикоидов. Значительные патологические изменения в системе гипоталамус — гипофиз — надпочечники нарушают функционирование многих других звеньев эндокринной регуляции, в том числе гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы.
В настоящей статье анализируются имеющиеся в литературе данные, полученные при обследовании женщин с БИК и СИК (вызванным аденомой либо карциномой надпочечника) и касающиеся нарушений функционирования гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы. Упомянутые нарушения гормональной регуляции приводят к развитию морфологических изменений, нарушений менструальной и детородной функций. Важным вопросом является также возможность коррекции этих нарушений и целесообразность восстановления фертильности у больных с БИК
и СИК ввиду того, что беременность при этих состояниях представляет опасность для матери и плода.
Проблема нарушений в женской половой системе при БИК и СИК имеет большое клиническое значение ввиду того, что эти состояния встречаются у женщин примерно в 5 раз чаще, чем у мужчин, и при этом наиболее часто болеют лица от 20 до 40 лет, т.е. находящиеся в репродуктивном возрасте. Симптомы нарушения половой функции имеют значительный удельный вес в клинической картине болезни и нередко являются причиной первого обращения к врачу. Все это делает актуальным изучение патогенетических механизмов, приводящих к сдвигам в системе репродукции, а также возможностей коррекции этих нарушений.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ В РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЕ ПРИ БИК И СИК
Клинические проявления нарушений половой функции при БИК и СИК во многом сходны. Примерно у 75 — 80% больных женщин развивается олиго-, опсо- или аменорея [9,14,16]. Аменорея в большинстве случаев вторичная, но возможна и первичная аменорея или задержка менархе при манифестации заболевания в предпубертатном или пубертатном периодах. Характерно бесплодие, а в случае наступления беременности часто происходят выкидыши, мертворождения, высока частота развития врожденных пороков у плода, осложнений беременности у матери (см. ниже). К симптомам нарушения продукции половых гормонов относятся также гирсутизм и угревая сыпь.
Принято считать, что тяжесть всех описанных клинических проявлений более высока при СИК. Однако имеются данные о том, что среди всех случаев беременности у женщин с БИК и СИК последний встречается значительно чаще, чем можно было бы ожидать, исходя из частоты БИК и СИК в популяции.
ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ.
Достаточно хорошо изучено функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы при БИК. Получены следующие результаты.
Гипофизарное звено. По данным Р.А.Манушаровой [9— 11], в большинстве случаев повышен уровень пролактина (ПРЛ), увеличено соотношение ПРЛ/ЛГ, ПРЛ/ФСГ, нарушен суточный ритм.
выработки ПРЛ. Соотношение ЛГ/ФСГ, маркер поликистоза [9], также повышено. Снижение уровня ФСГ отмечается у всех больных, в то время как уровень ЛГ снижен у больных с аменореей, но остается в пределах нормы в группе больных с сохранным, хотя и ановуляторным, менструальным циклом [2,10,П] Нарушена месячная цикличность выработки гонадотропинов [2,10,11]; в первую фазу цикла (у больных с сохранной менструальной функцией) отмечается недостаточность ФСГ, во вторую — ЛГ. При этом уровень ФСГ во вторую фазу даже может превышать его уровень в первую.
Снижение выработки гонадотропинов с увеличением соотношения ЛГ/ФСГ происходит главным образом в результате непосредственного ингибирующего действия на синтез гонадотропинов со стороны глюкокортикоидов и андрогенов. Кроме того, допускается [9,14], что определенная роль в нарушении половой функции принадлежит изменениям на уровне гипоталамуса (ослабление дофаминергических влияний и усиление серото-нинергических), не только затрагивающих продукцию кортикотропин-рилизинг-фактора, но и повышающих образование в гипофизе СТТ, ТТГ, а также ПРЛ.
В последнее время высказываются многочисленные предположения о том, что значительную роль в патогенезе БИК играют сдвиги в системе эндорфинов. Известно, что р-эндорфин, АКТГ и а-меланоцитстимулирующий гормон происходят из одного предшественника— проопиомеланокор-тина; кроме того, экзогенное введение опиатов и их эндогенных аналогов — эндорфинов — стимулирует продукцию АКТГ. Возможно, что упомянутые сдвиги оказывают влияние и на функционирование оси гипоталамус — гипофиз — яичники, так как известно, что введение эндорфинов стимулирует также выработку ПРЛ [12].
Согласно данным S.Lamberts и соавт. [26], гиперпролактинемия более характерна для случаев заболевания, вызванных АКТГ-секретирующими аденомами гипофиза, обнаруживающими морфологические и функциональные особенности, присущие промежуточной доле (наличие нервных волокон в ткани аденомы, локализация ближе к задней доле гипофиза, слабый супрессорный ответ на введение дексаметазона и хорошо выраженный — на введение дофаминомиметиков). Авторы предположили, что кортикотрофы, расположенные на границе передней и задней долей гипофиза человека, обнаруживают классические черты, присущие ткани средней доли гипофиза животных и, не реагируя на колебания уровня глюкокортикоидов по механизму обратной связи, подвержены регуляции со стороны гипоталамуса в основном посредством ингибирующего
влияния на их активность дофамина, дофаминергических влияний, спосо роль в патогенезе этого варианта БИК закономерно приводит и к повышению уровня ПРЛ. Кроме того, гиперпролактинемия может возникать и вследствие сдавления ножки гипофиза любой достаточно крупной аденомой, однако более выражено это явление при локализации опухоли в промежуточной доле.
Важные результаты получены при пробе с внутримышечным введением ЛГ-РГ больным с БИК [9]. Уровень ПРЛ, в норме не реагирующий на ЛГ-РГ, у части больных изменяется в сторону повышения, а у части — снижается; также изменяется в норме не реагирующий на это уровень СТГ, ТТГ, а ответ ПРЛ на введение либерина ослабевает, что подтверждает нарушении взаимных влияний гормонов в таламо-гипофизарнойсистеме. По реакции гонадотропинов на ЛГ-РГ больные разделились на две группы: с гипо- и гиперергическим типом реакции, что, вероятно, связано с первичным гипофизарным и гипоталамическим генезом.
Половые стероиды.
У больных с БИК эстрогены в течение всего цикла вырабатываются монотонно, их уровень примерно соответствуетуровню I фазы, поэтому среднемесячная снижена [2,9 — 11]. Во многих случаях при признаках эстрогеновой недостаточности (атрофия эндометрия, )изменения во влагалищном эпителии) не наблюдается выраженного снижения уровня эстрогенов, достаточного для обьяснения этих явлений. Поэтому высказано предположение о том, что главную роль играет не снижение уровня эстрогенов, а блок их периферических эффектов андрогенами и глюкокортикоидами. Кроме того, избыток андрогенов на периферии ароматизируется с образованием эстрогенов, которые маскируют возможное снижение продукции яичниками и не имеют цикличности выработки.
Уровень андрогенов значительной повышен [2,10,11]. По данным тех же авторов уровень прогестерона повышен по сравнению с нормальным его содержанием в фолликулярную фазу и не подвержен циклическим (обследовались женщины с аменореей) С использованием селективной катетеризации яичниковых и надпочечникевых вен было показано, что избыток андрогенов и прогестинов имеет яичниковое происхождение [2]. При сохраненном менструальном цикле у 2 из 5 обследованных женщин отмечался сниженный уровень прогестерона в лютеиновую фазу (недостаточность желтого тела) [2].
Однако E.Odagiri и соавт. [30]обнаруживают такие отклонения не у всех больных: описанные
изменения уровня эстрогенов выявлены этими авторами у 86% больных, андрогенов — у 50%, уровень прогестерона у 83% больных был в норме. Объяснить эти разногласия пока представляется затруднительным.
На уровне яичников снижение синтеза и нарушение цикличности выработки эстрогенов и прогестерона происходит вследствие недостаточной их стимуляции гонадотропинами, а также действия ПРЛ, для которого показано ингибирующее влияние на синтез эстрогенов, а при длительном действии и в больших дозах — на синтез и прогестерона.
Первичное поражение гипоталамо-гипофизар-ного звена с последующим влиянием на функцию яичников подтверждается пробой с введением хор ионического гонадотропина [9], при которой несколько снижается уровень эстрогенов и повышается уровень прогестерона.
Транспорт и метаболизм стероидных гормонов. Показано снижение уровня тестостерон-эстради-олсвязывающего глобулина (ТЭСГ) плазмы, что объясняется действием андрогенов [9]. Показано [2], что при небольшом повышении уровня андрогенов и снижении уровня эстрогенов в крови наблюдается значительное повышение содержания продуктов их метаболизма в моче, что объясняется увеличением периферической секреции и метаболизма и снижением содержания ТЭСГ.
Взаимные влияния гормонов. При проведении корреляционного анализа показано [10], что корреляционные взаимосвязи уровня гонадотропи-нов, половых стероидов, АКТГ и кортизола при БИК совсем иные, нежели в норме. Так, в норме наблюдаются положительные корреляции между уровнем АКТГ и ПРЛ, АКТГ и эстрадиола, Л Г и тестостерона, ПРЛ и эстрадиола, прогестерона и тестостерона, а при БИК положительные корреляции выявляются между уровнем других гормонов — АКТГ и ЛГ, ЛГ и ПРЛ, ФСГ и ЛГ и др. Отрицательные корреляции между уровнем АКТГ и кортизола, АКТГ и ЛГ, ЛГ и ФСГ эстрадиола и прогестерона выявлялись только у здоровых лиц, а между уровнем ФСГ и эстрадиола — только у бол^;:мх. Между некоторыми гормонами (корти-зол и Л Г, ПРЛ и прогестерон и др.) отрицательные корреляции обнаруживались как у больных, так и у здоровых.
Полученные данные свидетельствуют об изменениях взаимного влияния гормонов, но известно, что корреляционные взаимоотношения не всегда соответствуют реальным причинно-следственным связям.
Исходя из данных литературы, можно сделать вывод о том, что главная роль в патогенезе нарушений в гормональной регуляции женской репродуктивной системы при БИК [9,17,28] принадлежит повышению уровня глюкокортикоидов, андрогенов и прогестерона вследствие их гиперпродукции надпочечниками, а также нарушениям секреции ПРЛ и эндорфинов.
Состояние гипоталамо-гипофизарно-овариаль-ной системы при СИК (вызванном аденомой надпочечника) пока изучено недостаточно.
Гипофизарное звено. Месячная цикличность выработки гонадотропинов нарушена, однако данные об их уровне противоречивы. С одной стороны, сообщается о снижении их выработки под действием глюкокортикоидов [16]; известно, что введение дексаметазона снижает посткастрацион-ную ги пер продукцию гонадотропинов [27]. С другой стороны, известна способность глюкокортикоидов блокировать стероидогенез в яичниках; E.Odagiri и соавт. [30] обнаружили гиперергиче-скую реакцию гонадотропинов при введении ЛГ-РГу 100% больных, что позволило им выдвинуть гипотезу о первичном поражении яичников при СИК. Однако сенсибилизация гипофиза к ЛГ-РГ может изменяться при нарушении соотношения эстрона и эстрадиола, а для БИК и СИК характерно изменение этого соотношения.
Относительно секреции ПРЛ при СИК данные в литературе отсутствуют.
Половые стероиды. Месячная цикличность выработки эстрогенов и прогестерона нарушена. Уровень эстрогенов, как и в случае БИК, снижен, согласно данным E.Odagiri и соавт., у всех больных [30]. По сведениям тех же авторов, уровень прогестерона (по сравнению с фолликулярной фазой) и андрогенов не повышен. Однако следует помнить о том, что аденомы надпочечников (глюкостеромы) могут секретировать, помимо глюкокортикоидов, другие стероидные гормоны, но спектр выделяемых стероидов различен у разных больных.
В отношении функционального состояния репродуктивной системы при других формах СИК данные в литературе практически отсутствуют. По всей видимости, это связано, с одной стороны, с редкостью синдрома эктопической продукции АКТГ и карциномы надпочечника, а с другой — с тем фактом, что в случае медикаментозного СИК состояние репродуктивной системы зависит не только от объема глюкокортикоидной терапии, но и от того, по поводу какого заболевания эта терапия проводится.
ПАТОГЕНЕЗ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЕ ПРИ БИК И СИК
Морфологические изменения в органах половой системы характеризуются следующим. Наружные гениталии находятся в состоянии «ложной гипертрофии» (вследствие отека подкожной жировой клетчатки). У многих больных происходит уменьшение размеров матки [5]. Изменяется гистологическая структура эндометрия, причем, по данным В.Ф.Шахновской [13], по этому признаку больных можно было разделить на три группы. В первой, наибольшей группе (17 из 26 обследованных) эндометрий находился в состоянии атрофии; во второй группе (6 больных) наблюдалась пролиферация эндометрия, а в третьей (3 больных) — железисто-кистозная гиперплазия. При этом из всех групп эксреция эстрогенов была наименьшей (менее 10 мкг/сут) в первой.
Наиболее сложный вопрос, касающийся морфологических изменений, — это процессы, происходящие в яичниках, и их причины. По всей видимости, имеют место два процесса: кистозное перерождение и атрофия со склерозом фолликулярного аппарата. По данным многих авторов [10,13], эти процессы происходят одновременно, и кистозное перерождение одних фолликулов вызывает сдавление, атрофию и склероз других. Однако нет доказательств того, что описанные явления наблюдаются у всех больных. Так, М.Э.Бронштейн и В.Б.Зайратьянц [4] характеризуют изменения в яичниках следующим образом: уменьшение размеров яичника, склероз белочной оболочки, интерстициальной ткани коркового и мозгового вещества; гибель фолликулярного аппарата за счет атрезии, в основном на стадии при-мордиальных фолликулов; фиброзная атрезия с персистенцией текальных клеток вокруг; в 50% случаев кистозное перерождение в виде мелких единичных кист. В прижизненных исследованиях методом пельвиографии [5] также были выявлены признаки поликистоза яичников лишь у 56% обследованных.
Морфологические изменения в яичниках (ано-вуляция как главная причина бесплодия, склероз, атрофия) обусловлены снижением уровня гона-дотропинов, прямым тормозящим воздействием андрогенов на развитие фолликула [7], а также [2] угнетающим действием глкжокортикоидов на развитие яйцеклетки и в редких случаях — бла-стоматозной интоксикацией (при карциноме надпочечника). Некоторые авторы связывают склеротические изменения в яичниках с действием андрогенов [3].
Вопрос о причинах развития кист в яичниках по-прежнему остается малоизученным. На настоящий момент наиболее убедительной можно считать гипотезу, согласно которой кисты развиваются вследствие хронической ановуляции, причиной которой является раннее нарушение этой наиболее сложной функции системы гипоталамус — гипофиз — надпочечники вследствие блокирования пикового выброса Л Г по механизму, ана-
логичному стрессовой ановуляции . Неовулирущий| фолликул продолжает персистировать, приводит к образованию кисты. Однако причины того, что кисты обнаруживаются лишь у половины больных, пока не имеют объяснения.
В результате угнетения эндокринной| яичников органы-мишени (матка, влагалище не получают адекватного гормонального воздействия, что приводит к нарушению менструального цикла у большинства больных — атрофии матки и влагалища. Андрогены [7] также тормозят пролиферацию эндометрия, нарушая процесс ороговения влагалищного эпителия. Выраженная гиперандрогения приводит к выкидышам, вследствие ишемии матки или опосредованного влияния андрогенов за счет их воздействия на гипофиз. (Хотя и существует предположение, что главной причиной мертворождений и выкидышей при БИК и СИК у беременной является гипергликемия в крови матери.) Возможно так же, что большое значение имеет влияние на органы-мишени «в обход яичников». Так, на аутопсии [4] атрофия эндометрия выявляется раньше, чем изменения в яичниках, в связи с чем сделано предположение о ведущей роли изменений в матке в развитии дисменореи на начальных| стадиях заболевания.
ВОЗМОЖНОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИС
В процессе лечения основного заболевания (БИК или СИК), равно как и в период ремиссии имеющиеся изменения в системе гормональной регуляции половой сферы уменьшаются, уровень гормонов приближается к норме. Однако нормализация функции репродуктивной системы происходит по сравнению с другими клиническими проявлениями заболевания с наибольшим трудом в период ремиссии у 41% больных сохраняются нарушения менструального цикла, способность к зачатию остается понижена. Показано [9], что после тотальной адреналэктомии по поводу БИК у всех пациенток уровень гонадотропинов (состояние суточных ритмов не исследовалось) и половых гормонов нормализуется, а уровень ПРЛ остается высокий. При достижении клинической ремиссии путем медикаментозного лечения, уровень| гонадотропинов нормализовался у всех больных, а содержание половых стероидов у ряда больных приходило в норму, а у других уровень прогестерона и андрогенов снижался, но монотонность продукции эстрогенов сохранялась. Однако нет данных о сравнении эффекта хирургического и консервативного лечения в отношении восстановления фертильности.
С другой стороны, возможно восстановление фертильности при высоком уровне ПРЛ, что объясняется преимущественным синтезом биологически малоактивного гормона, предположительно «big»-пролактина [9].
Беременность у больных с БИК и СИК
Проблема беременности на фоне рассматриваемой патологии, на первый взгляд, может показаться неактуальной, поскольку, как известно, одним из проявлений этих заболеваний является бесплодие. Действительно, вероятность зачатия в активную фазу болезни составляет 4—8% [6]. В мировой практике на 1992 г. зарегистрирован, по самым полным сведениям [29], всего лишь 121 случай беременности у таких пациенток. При этом многими авторами [17,19,28] отмечается, что, хотя в целом БИК встречается чаще, чем СИК, вызванный аденомой или карциномой надпочечника, у беременных чаще имеет место надпочечниковый вариант, что объясняют [28] менее высоким уровнем глюкокортикоидов при СИК,
Однако эта проблема вызывает интерес по нескольким причинам. Во-первых, беременность часто является провоцирующим фактором, приводящим к возникновению или рецидиву БИК и СИК. Описаны случаи возникновения БИК у беременных с последующим спонтанным выздоровлением после родов [17]. При объяснении этого феномена большое значение придается плацентарному кортикотропин-рилизинг-фактору, секреция которого прекращается с окончанием беременности [16].
Во-вторых, если беременность, несмотря на низкую вероятность, все же наступила, гиперкор-тизолизм значительно ухудшает ее течение и создает серьезную угрозу выкидыша. При этом осложнения разделяют на две группы. Первая -опасные для матери. Они наблюдаются практически всегда при нелеченых БИК и СИК [6] и проявляются в виде артериальной гипертензии, нефропатии, сердечной недостаточности и отека легких. Вторая группа— осложнения, опасные для ребенка: внутриутробная гибель, выкидыш, различные уродства (причем для действия избытка глюкокортикоидов на плод считается характерным формирование расщепленного неба, однако некоторые авторы [31] не получили достоверного повышения риска появления врожденных пороков), неонатальная надпочечниковая недостаточность, гипогликемия, респираторный дистресс-синдром, диабетическая фетопатия. В более позднем возрасте проявляется снижение адаптационных способностей, невротические реакции, отставание костного возраста от паспортного, остеопороз, т.е. избыточное влияние глюкокортикоидов в антенатальном периоде серьезно влияет на функционирование гипоталамо-гипофизарно-над-почечниковой системы (а также, возможно, затрагивает и другие эндокринные железы).
В-третьих, если возникновение заболевания приходится на период гестации, беременность затрудняет его диагностику, так как изменения при беременности (артериальная гипертензия, гипергликемия, стрии, повышение уровня АКТГ и кортикостероидов) напоминают таковые при БИК и СИК [6,16]. В этом случае в диагностике может помочь отсутствие у больных суточных колебаний уровня АКТГ и кортизола, изменение ответа на пробу с дексаметазоном и более высокий уровень 17-ОКС мочи [6].
В-четвертых, в период ремиссии вероятность зачатия увеличивается, что в сочетании с большим числом больных и преобладанием среди них женщин репродуктивного возраста делает вопрос о допустимости беременности при этом состоянии практически значимым.
Ввиду множества осложнений БИК и СИК при беременности в активную фазу болезни зачатие противопоказано. Однако широко обсуждаются [6,9,15 — 25,28 — 32] следующие вопросы: лечебная тактика в случае беременности, все же наступившей в активный период (часто при этом диагноз ставится только при обследовании беременной), возможность деторождения после тотальной адреналэктомии и в период стойкой ремиссии.
Для первого случая разработана тактика лечения [6,29]: при карциноме надпочечника абсолютно показано прерывание беременности с последующей адреналэктомией, однако при аденоме гипофиза или надпочечника допускается проведение лечения с целью устранить или нивелировать проявления заболевания. В I триместре беременности показано оперативное лечение (ад-реналэктомия [32], транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза [22]), некоторые зарубежные авторы [19] предлагают облучение гипофиза протонным пучком или при «мягком» гиперкорти-золизме (если уровень кортизола в плазме менее 30 мкг%, экскреция 17-ОКС — менее 15 мг/сут, а свободного кортизола — менее 1000 мкг/сут) -консервативную терапию. Согласно данным А.П.Калинина, С.А.Макеева [6], во II триместре беременности методом выбора является консервативная терапия; по мнению T.Nakayama и со-авт. [29], в этот период также показано хирургическое лечение при тяжелом гиперкортизолизме и консервативное — при «мягком». Проблема выбора препарата для консервативной терапии достаточно сложна, поскольку многие средства, обычно применяемые для этих целей, противопоказаны при беременности.Патогенез нарушений функции гипоталамосистемы.. о, я,-ДДД (хлодитан) и перитол фетотоксичны, а трилостан блокирует синтез прогестерона. Возможно применение парлодела, однако его эффективность в этом случае недостаточно высока [6]. В III триместре беременности показаны симптоматическая терапия осложнений и по возможности более быстрое родоразрешение, лучше — путем кесарева сечения [6,25,29]. Следует учитывать, что у таких больных замедлено заживление шва после этой операции [6]. В качестве консервативной терапии в этот период предложен кетоконазол [15,24]. Ке-токоназол блокирует Пр-, 17а-гидроксилазу, снижая продукцию кортизола и альдостерона. Имеется опыт применения данного препарата для терапии СИК, вызванного аденомой надпочечника, в III триместре беременности (с 32-й по 37-ю неделю, когда было произведено кесарево сечение) с хорошим эффектом: наблюдалось снижение уровня кортизола и альдостерона при сохранении продукции эстрадиола и прогестерона. Родилась здоровая девочка, у которой при 18-месячном наблюдении патологических изменений выявлено не было. Однако следует учитывать, что на животных кетоконазол оказывает эмбриоток-сическое и тератогенное действие [24], в связи с чем необходима особо тщательная проверка допустимости его применения даже на поздних сроках беременности.
Состояние после тотальной адреналэктомии является относительным противопоказанием для беременности, однако беременность возможна [6,9] при адекватной коррекции надпочечниковой недостаточности, для чего следует учитывать возрастающую потребность в глюкокортикоидах во время беременности и необходимость особенно тщательного подбора их дозы во время родов
Основной проблемой является допустимое! беременности в фазе стойкой клинической и био химической ремиссии. В настоящее время эт признается возможным [8,9], хотя и связанным определенным риском как для матери, так и дл ребенка. В проведенных обследованиях дете! родившихся у матерей с БИК и СИК [9,23], к было выявлено значительных отклонений в v физическом и психическом развитии, однако Э1 исследования не охватывали постпубертатный период,
Кроме того, ввиду возможной роли наследс венных факторов, таких, как HLA-генотип, в ра витии как БИК, так и СИК [1] существует опасность повышенного риска возникновения этих заболеваний у детей, однако на практике подобные случаи неизвестны.
В заключение следует отметить, что проблема состояния репродуктивной системы женщин, возможности деторождения при БИК и СИК является достаточно важной. В результате последних исследований в этой области выяснены многие патогенетические механизмы развития нарушений в половой системе, стало возможным
восстановление репродуктивной функции. Однако проблема еще далека от своего окончательного решения. Это касается некоторых деталей патогенеза и особенно допустимости беременноести в период ремиссии в связи с недостаточно выясненным влиянием заболевания матери на cocтояние здоровья и развития ребенка. В этом направлении требуются особенно тщательные исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андрусенко А.Б. Болезнь и синдром Иценко — Кушинга:
клиническая значимость иммунных и генетических
исследований: Дис. … д-ра мед. наук. М 1993.
2. Безверхая Т.П. и др. Пробл эндокринол 1985; 31: 4: 17 —
20.
3. Бронштейн М.Э. Гистологические изменения в
фолликулах при синдроме Штейна — Левентала: Дис. …
канд. мед. наук. М 1968.
4. Бронштейн М.Э., Зайратьянц В.Б. Пробл эндокринол 1974;
20: 3: 60 — 66.
5. Комиссаренко И.В. и др. Нарушения функций
надпочечников при эндокринных заболеваниях. Киев 1984;
67- ПО,
6. Калинин А.П., Макеев С.А. Сов мед 1989; 4: 53 — 57.
7. Ляшко Е.С. Акуш и гин 1985; 2: 7 — 10,
8. Макеев С.А. Фельдш и акуш 1990; 1: 12 — 15.
9. Манушарова Р.А. Функциональное состояние
репродуктивной системы у женщин в различные периоды
активности болезни Иценко — Кушинга: Дис…. д-ра мед.
наук. Киев 1988.
10.
Манушарова Р.А. Врач дело 1989; 2: 24 — 27.
11. Манушарова Р.А., Комиссаренко И.В., Югрино!
Там же 1991; 3:71 — 74.
12. Теппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена ве и эндокринной системы. М 1989; 648.
13. Шахновская В.Ф. Труды кафедры эндокрино ЦОЛИУВ МЗ СССР и клинической больницы N 3 1970; 1: 207- 212.
14. Шахновская В.Ф., Аметов А.С. Труды НИИ к)
патологии МЗ КазССР. 1977; 33: 145- 149.
15. Amado J.A., Pesquera С., Gonzales E.M. et al. / F Med J 1990; 66 (773): 221 — 223.
16. Aron D.C., Schall A.M., Sheeler L.R. Am J Obstet ( 1990; 162 (1): 244-252.
17. Aron D.C., Schnall A.M., Sheeler L.R. Ibid 162 (2)
474.
18. Avril-Ducarne C., Leclerc P., Thobois B. et al. Rev 1 terae 1990; 11 (3): 245-247.
19. Buescher M.A., McClamrock H.D., Adashi E.Y Gynecol 1992; 79 : 130- 137. 10.

Проблемы репродукции, 3, 1995
20. Check J.N., Саго J.F., Kendall В. et al. Am J Obstet Gynecol 1979; 133: 846.
21. Close C.F., Mann M.C., Watts J.F. et al. Clin Endocrmol Oxf 1993; 39 (3): 375 — 379.
22. Coyne T.J., Atkinson R.L., Prins J.B. Neurosurgery 1992; 31 (5): 953- 955.
23. Da^Motta L.A., Motta L.D., Barbosa A.M. et al. Panminerva Med 1991; 33 (1): 44-47.
24. Divers MJ. Am J Obstet Gynecol 1990; 163 (3): 1101.
25. Lim M.C., Cheah J.S. Ann Acad Med. Singapore 1990;
19 (6): 848- 850.
26. Lamberts S.W.J., DeLange S.A., Stefanko S. J Clin Endocri ne! Metab 1982; 54: 286- 291.
27. Melis G.B., Mais V., Gambaccicni M. et al. Ibid 1987; 65:
237-241.
28. Mulder W.J., Berghout A., Wiersinga W.M. Neth J Med 1990;
. 36 (5-6): 234-241.
29. Nakayama Т., Soma M., Kubo A. et al. Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi 1992; 68 (10): 1130 — 1149.
30. Odagiri E., Yamanaka Y., Ishiwatari N. Endocrinol Jpn 1988;
35 (3): 421 — 427.
31. Pickard J., Jochen A.L., Sadur C.N. et al. Obset Gynecol Surv 1990; 45 (2): 87-93.
32. Pricolo V.E., Monchik J.M., Prinz R.A. et al. Surgery 1990;
108 (6): 1072- 1077.
Источник: журнал Проблемы репродукции, 3, 1995

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос