Новые варианты лечения климакса

Мировая женская популяция не только растет, но и «седеет». Около 10% ее на сегодняшний день составляют женщины в климактерии. Ежегодно к их числу прибавляется 25 млн., а к 2020 г. прогнозируется увеличение этой цифры до 47 млн. [1]. В связи с увеличением продолжительности жизни в современном обществе растет интерес к проблемам здоровья женщин старшей возрастной группы.
Климактерий (climacteric) в дословном переводе с греческого означает «шаг» или «ступень», то есть переходный этап от половой зрелости женщины к пожилому возрасту.Новые возможности лечения климатических расстройств в постменопаузе
Я.З. Зайдиева
Южно-Российский медицинский журнал, N2, 2003
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва (директор — акад. Кулаков В.И.)
Мировая женская популяция не только растет, но и «седеет». Около 10% ее на сегодняшний день составляют женщины в климактерии. Ежегодно к их числу прибавляется 25 млн., а к 2020 г. прогнозируется увеличение этой цифры до 47 млн. [1]. В связи с увеличением продолжительности жизни в современном обществе растет интерес к проблемам здоровья женщин старшей возрастной группы.
Климактерий (climacteric) в дословном переводе с греческого означает «шаг» или «ступень», то есть переходный этап от половой зрелости женщины к пожилому возрасту. В это время на фоне общего биологического старения организма происходит постепенная инволюция паренхимы яичников, что приводит к снижению выработки ими половых гормонов (эстрогенов, прогестерона, андрогенов). Снижение секреции и поступления в кровь гормонов в период менопаузы сопровождается широким спектром осложнений — от неприятных ощущений (вазомоторные и эмоционально-психические) до расстройств, потенциально угрожающих жизни (сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз). Симптомы климакса и отдаленные последствия менопаузы значительно ухудшают здоровье и благополучие женщин, снижая качество их жизни.
Заместительная гормонотерапия в пери- и постменопаузе
Перед гинекологом, наблюдающим женщин в климактерическом периоде, стоят две основные задачи: лечение имеющихся климактерических расстройств и профилактика отдаленных осложнений менопаузы. В настоящее время заместительная гормональная терапия (ЗГТ) широко назначается пациенткам для купирования менопаузальных симптомов, урогенитальных нарушений, с целью профилактики потери массы костной ткани и развития остеопороза, метаболических и других нарушений, например, болезни Альцгеймера.
Идея заместительной гормональной терапии — восполнение нехватки эндогенных гормонов введением их извне, проста, и концепция ее появилась достаточно давно. Около ста лет назад заместительная гормонотерапия была впервые введена в медицинскую практику. В 1896 г в медицинском журнале «Munchner Medizinische Wochenschrift» появилась первая публикация доктора Mond об использовании гомогенизированного экстракта из яичников коров для лечения женщин после гистерэктомии. Почти в это же время, месяцем позднее, доктор F.Mainzer опубликовал результаты своих экспериментов с применением порошка экстракта яичников коров, использованных для лечения женщин после овариоэктомии. В 1926 г. первый эстрогенный препарат был синтезирован E.Laqueur. Идея лечения эстрогенами климактерического синдрома пришла в 1932 г. Geist и Spielmann.
Влияние ЗГТ на климактерические симптомы
Известно, что на фоне угасания функции яичников в менопаузе развивается климактерический синдром, включающий в себя приливы, ночную потливость, утомляемость, сердцебиение и головную боль, а также тревожность, раздражительность, рассеянность, неуверенность в себе. Около 85% женщин страдают теми или иными из этих расстройств в период климактерия, из них у 30% имеется тяжелая клиническая картина, а у 7% расстройства длятся более 10 лет. ЗГТ значительно снижает частоту и выраженность вазомоторных симптомов и расстройств настроения, существенно улучшая качество жизни [14,15,16]. Клинически доказано достоверное снижение через 12 недель терапии Фемостоном 1/5 острых климактерических симптомов [53]. Доказана также более высокая эффективность непрерывного приема эстрогена (как предусматривает схема лечения препаратом Фемостон 1/5) по сравнению с прерывистым [17]. При схеме ЗГТ с недельным перерывом симптомы климакса у 20% женщин могут возобновиться [18]. Включение дидрогестерона к заместительной эстрогенной терапии не снижает положительного действия эстрогена на острые климактерические симптомы [13]. Напротив, доказано синергичное действие дидрогестерона и эстрадиола на соматические и психологические расстройства [19]. Поскольку кожа и мышечная ткань эстрогензависимы, у женщин в постменопаузе часто наблюдаются атрофия, сухость кожи, появление морщин, в основном, в связи со снижением коллагена, а также потеря мышечной массы. Положительное влияние ЗГТ на кожу дает косметический эффект, улучшающий самочувствие женщины и повышающий ее самооценку [20]. Дефицит эстрогенов существенно влияет и на мочеполовую систему: истончается эпителий влагалища, уменьшаются его кровоснабжение и эластичность, вызывая сухость влагалища, болезненность при половой близости и в результате угасание эмоциональной стороны половой жизни, снижение полового влечения. Расстройства в урогенитальном тракте наблюдаются более чем у 50% женщин в постменопаузе. Атрофия эпителия и соединительной ткани мочевого пузыря и мочеиспускательного канала вызывают болезненность при мочеиспускании, никтурию, недержание мочи, приводя к повторным инфекциям мочевыводящих путей. Влияние ЗГТ на недержание мочи и прочие симптомы со стороны мочевыделительной системы к настоящему времени отчетливо доказано [21]. Лечение 17?-эстрадиолом в комбинации с дидрогестероном положительно влияет на недержание мочи и никтурию, а также на эпителий влагалища, уменьшает урогенитальные симптомы и улучшает половую жизнь.
Влияние препаратов ЗГТ на эндометрий
Доказано, что монотерапия эстрогенами у женщин в климактерии повышает риск развития гиперплазии и рака эндометрия (по данным разных авторов, от менее 1 до 20), причем риск зависит от длительности лечения и может сохраняться в течение нескольких лет после прекращения лечения [48,49]. Комбинированная заместительная терапия эстрогеном и прогестагеном сводит к минимуму риск рака эндометрия. При этом самый низкий риск рака эндометрия (RR=0,2) наблюдается у женщин, получающих прогестаген в непрерывном режиме [49]. Однако и здесь приходится решать ряд важных задач: выбор прогестагена, его дозировка, длительность лечения прогестагеном. Некоторые прогестагены, особенно обладающие андрогенным действием, отрицательно влияют на соотношение липопротеидов крови, снижая тем самым кардиопротективное действие эстрогенов. Вместе с тем, недостаточные дозы и/или слишком короткий курс приема прогестагена не обеспечивают надежной защиты эндометрия [5]. Воздействие прогестагена на эндометрий, подвергшийся влиянию эстрогенов, приводит к изменениям, сходным с секреторной фазой менструального цикла молодых женщин.
Bergeron и Ferenczy в 2000 г. изучали реакцию эндометрия у женщин в постменопаузе, получавших 1 или 2 мг 17?-эстрадиола в сочетании с непрерывным приемом разных доз дидрогестерона (от 2 до 20 мг), и обнаружили, что минимальная доза дидрогестерона, обеспечивающая надежную защиту эндометрия, — 5 мг [51]. При лечении 1 мг 17?-эстрадиола в сочетании с 5 мг дидрогестерона (Фемостон 1/5) авторами выявлена атрофическая или неактивная слизистая у 97,1 % женщин, случаев гиперплазии эндометрия не наблюдалось. Аналогичные результаты получены Quereux в 2000 г. [53] при лечении 290 женщин в постменопаузе препаратом Фемостон 1/5 в течение года: адекватная реакция эндометрия выявлена автором у 94,8% из 248 женщин, которым была произведена биопсия, и всего один случай гиперплазии эндометрия (0,4%). Суммарная частота гиперплазии эндометрия в обобщенных данных этих ученых существенно ниже (1/418 или 0,2%), чем ожидаемая частота гиперплазии у нелеченных женщин, которая составляет 1-2% в год. Согласно требованиям Европейского комитета патентования лекарств к препаратам для ЗГТ, частота гиперплазии или более серьезных осложнений со стороны эндометрия при использовании препарата не должна превышать 2% в год [52].
В 10-50% случаев причиной раннего прекращения циклического режима ЗГТ являются ежемесячные кровотечения. Поэтому для долгосрочного лечения предпочтительнее вариант, вообще не вызывающий кровотечений. Это учитывает концепция приема препарата Фемостон 1/5 (монофазный режим). Кровотечения, возникающие на фоне ЗГТ, зависят от уровня эстрогена в сыворотке крови: чем ниже уровень эстрогенов, тем меньше вероятность наступления кровотечения [50,54]. Поэтому Фемостон 1/5 (монофазный режим) содержит всего 1 мг 17?-эстрадиола. Постоянный прием низких доз дидрогестерона поддерживает эндометрий в атрофичном, неактивном состоянии, предупреждая кровотечения. При обследовании нескольких сотен женщин в постменопаузе выявлено, что через 6 мес. лечения этим препаратом аменорея наблюдается в 80% случаев [53].
Доказано, что при добавлении к эстрогенам прогестагенов в циклическом режиме в течение 7-10-12 дней, риск развития рака эндометрия снижается до 4-2-0%, соответственно (2,3). Однако при использовании данного режима более 5 лет риск развития гиперплазии эндометрия может увеличиваться.
У большинства женщин (80-90%), лечащихся по данной схеме, наблюдаются менструально-подобные реакции, в связи с чем такой режим терапии правомерен у женщин в перименопаузе. На протяжении какого-то времени большинство женщин легко мирятся с регулярным ожидаемым кровотечением [4]. Но если речь идет о долгосрочной терапии с целью профилактики остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, то подобные кровотечения могут причинять неудобства и многие женщины предпочитают от них избавиться [6]. В таких случаях привлекательной для них альтернативой является непрерывный комбинированный режим лечения, способствующий развитию атрофии эндометрия и, как следствие, аменореи. Однако негативной стороной использования такого режима ЗГТ является достаточно высокая частота кровотечений «прорыва» (более 50%), наблюдаемая в первые месяцы лечения.
Появление нерегулярных кровянистых выделений крайне отрицательно сказывается на приверженности (комплаентности) пациенток в постменопаузе этому виду лечения, поэтому создание новых препаратов, при применении которых можно добиться снижения частоты и выраженности прорывных кровотечений, представляется крайне важным [7].
Таким образом одним из основных клинических требований, предъявляемых к новым препаратам для ЗГТ, является создание такого режима терапии, который оказывал бы все перечисленные положительные эффекты без повышения риска нежелательных изменений эндометрия. Основная идея такова: оптимальная доза эстрогена при минимальном количестве гестагена.
Все существующие в настоящее время прогестагены в адекватных дозах и длительности лечения эффективно защищают эндометрий от пролиферативного эффекта эстрогенов. Поэтому выбор препарата для ЗГТ определяется, преимущественно, его безопасностью и переносимостью. Прогестагены, структурно относящиеся к классу 19-нор-прогестагенам, даже в малых дозах могут отрицательно влиять на липидный состав крови. Медроксипрогестерон-ацетат (С-21-прогестаген) в малых дозах в меньшей степени обладает подобным действием, но низкие его дозы не обеспечивают надежной защиты эндометрия. Дидрогестерон же в дозах, обеспечивающих защиту эндометрия, не снижает положительного действия эстрогенов на углеводный обмен и липидный состав крови. Также доказана хорошая переносимость дидрогестерона. Он не влияет на вес тела и артериальное давление, не снижает положительного действия эстрогена на чувство тревоги, на физическое и психологическое самочувствие [13]. Таким образом, дидрогестерон (Дюфастон)- прогестаген выбора при проведении ЗГТ.
Метаболические влияния ЗГТ
Увеличение веса — важный фактор риска сердечнососудистых заболеваний. С началом менопаузы у женщин появляются новые жировые отложения или происходит перераспределение жировой ткани по типу абдоминального ожирения [22]. ЗГТ замедляет или даже приостанавливает (в зависимости от схемы лечения) это увеличение. Как показали предварительные результаты клинического исследования, проведенные De Jonge с соавт. [17], на фоне приема 17?-эстрадиола в сочетании с дидрогестероном (монофазный режим) прироста жировой массы не происходит, средний показатель веса в течение года терапии остается стабильным.
Также прием эстрогенов женщинами в постменопаузе может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний путем влияния на липидный обмен и на стенки сосудов [32]. Соотношение липопротеидов у женщин в постменопаузе нарушается: повышается уровень атерогенных и снижается — антиатерогенных фракций липидов. Прием эстрогенов внутрь позволяет контролировать и частично восстановить это соотношение путем повышения содержания ЛПВП и апопротеина А1 и снижения уровней ЛПНП, общего холестерина и а- липопротеида [33]. Некоторые прогестагены в определенной мере препятствуют этим положительным эффектам эстрогенов. Степень этого влияния зависит от андрогенной активности. Дидрогестерон не обладает андрогенной активностью и, следовательно, с точки зрения влияния на сердечно-сосудистую систему сочетание эстрогена с дидрогестероном гораздо выгоднее, чем с другими прогестагенами, особенно обладающими андрогенной активностью [25,28,34].
Как показало исследование Pornel с соавт. [35], дидрогестерон в любой дозе (от 2,5 до 20 мг) не снижает кардиопротективного действия 1 мг 17?-эстрадиола и Фемостон 1/5 обладает выраженным кардиопротектив-ным эффектом. Результаты лечения 112 женщин 17? -эстрадиолом (1мг) в сочетании с непрерывным приемом дидрогестерона (5мг), т.е. препаратом Фемостон 1/5 (монофазный режим), полученные авторами, свидетельствуют о повышении уровня ЛПВП на 8%, апопротеина А1 — на 10% и снижении ЛПНП на 9%, общего холестерина — на 7%, липопротеина- а — на 12%. Комбинация 17?-эстрадиола внутрь с дидрогестероном лучше влияет на липидный профиль, чем некоторые другие схемы ЗГТ. Это было доказано в двойном слепом исследовании Jesinger и соавт., где проводилось сравнительное изучение влияния двух вариантов ЗГТ: Фемостон 1/5 и конъюгированные эстрогены внутрь (0,625 мг) + норгестрел (0,15 мг). Оба варианта одинаково положительно влияли на уровень ЛПНП (снижение на 7% за 6 мес.), но по влиянию на уровень ЛПВП первый вариант оказался значительно эффективнее второго (увеличение на 8,6% и снижение на 3,5%, соответственно; p

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос