В настоящей работе, основанной на данных исследований отечественных и зарубежных специалистов по проблеме лечения недержания мочи, для идентификации отдельных форм недержания мочи использована классификация международного общества International Continence Society (ICS, 1997).
В 1950-х годах впервые было введено применение физических упражнений для лечения дисфункций мышц тазового дна, играющих важную роль в регуляции управляемого мочеиспускания [1].Недержание мочи у женщин: новые возможности в диагностике и лечении(обзор литературы)
В.И.Кулаков, И.А.Аполихина
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. — акад. В.И.Кулаков)
РАМН, Москва
В настоящей работе, основанной на данных исследований отечественных и зарубежных специалистов по проблеме лечения недержания мочи, для идентификации отдельных форм недержания мочи использована классификация международного общества International Continence Society (ICS, 1997).
В 1950-х годах впервые было введено применение физических упражнений для лечения дисфункций мышц тазового дна, играющих важную роль в регуляции управляемого мочеиспускания [1].
В течение длительного времени субъективные изменения тяжести недержания мочи, ежедневный дискомфорт и социальную жизнь больных изучали с использованием вопросника по Jackson [2]. Объективные изменения сокращений мышц тазового дна измеряли перинеометром (perineometer). Эпизоды стрессового недержания мочи наблюдаются у женщин в 8-52% случаев [3]. Такой разброс данных может быть объяснен разными подходами в дифференциальной диагностике различных уропатий.
В настоящее время на фоне обширной литературы по недержанию мочи последние системные обзоры литературы дают недостаточно информации о работах, в которых освещаются методы консервативного лечения, включая методы «поведенческого лечения с обратной связью biofeedback» [4]. Так, применение одной только физиотерапии при стрессовом недержании мочи снижает только количество дневных микций [5].
К сожалению, и сейчас не все врачи способны выбрать наиболее эффективный недеструктивный и безопасный метод лечения для конкретной больной из-за того, что приходится решать полифакторную систему со многими неизвестными величинами [6], тем более что в настоящее время сольное применение фармацевтических препаратов для лечения недержания мочи потеряло значение из-за недостаточной эффективности, побочных явлений и осложнений. Так, из 70 женщин с нестабильностью детрузора, леченных хлоридом оксибутинина, у 9 (13%) [7] выявлены побочные эффекты и у 30 — отсутствие лечебного эффекта.
При работе над настоящим обзором литературы по материалам периодической печати за последние 7 лет мы обратили внимание на то, что количество публикаций по использованию и оценке эффективности метода biofeedback прогрессивно нарастает, что свидетельствует об его актуальности. Метод стал постепенно усложняться за счет активного вовлечения в его реализацию самих пациенток, а также благодаря методам применения программ на основе современной аудиовизуальной компьютеризированной техники. Метод начинает внедряться не только в стационарные и амбулаторные учреждения, но и в квартиры больных, становясь демократичным и приобретая популярность.
Этиопатогенез
Непроизвольные сокращения детрузора сопровождаются увеличением внутрипузырного давления (15 см вод. ст. или более), ощущениями больной частых сокращений мочевого пузыря, однако последние могут быть и при давлении ниже 15 см вод. ст. [8]. Повышение абдоминального давления является одной из основных и многочисленных причин стрессового недержания мочи, консервативное лечение которого заключается в модификации поведения, упражнениях мышц тазового дна, применении различных медиаторов, включая эстрогены и агонисты альфа-адренергетиков, а также использование программ biofeedback [6].
К сожалению, до настоящего времени при планировании использования метода отсутствуют стандарты диагностики, поэтому установление диагноза клинически основано на малообъективных тестах [6].
Что касается мотиваций пациенток с просьбой применить к ним биорегулируемый метод лечения недержания мочи biofeedback, то заинтересованность женщин и их вера в этот метод являются важными факторами прогнозирования успеха. Вместе с тем эта мотивация должна быть сильно выраженной в сочетании с предрасположенностью к ее применению [9-13].
L.Romanzi и соавт. изучили 132 больных с непроизвольными сокращениями детрузора, из них 21 с нейрологической патологией, и оценили персистирующие симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря. На основе клиники и инструментальных исследований авторы выделили 4 группы симптомов с признаками нефрологической патологии, при которых возможно применение метода biofeedback: l) увеличенная частота неотложных микций; 2) острое недержание мочи; 3) смешанное стрессовое недержание мочи и симптомы раздражения мочевого пузыря; 4) нейрогенный пузырь [8].
Условия для эффективности лечения
Для достижения адекватного результата лечения, т.е. для эффективности программы biofeedback, необходимы опыт психотерапевта или акушерки, высокое качество обслуживания и последующего наблюдения врача, который должен точно знать роль и место консервативного лечения у подобранных пациентов, особенно при умеренно выраженном стрессовом недержании мочи без значительного пролапса гениталий, острого недержания мочи, беременности или после родов. При соблюдении этих условий метод обладает высокой лечебной эффективностью [8, 12].
Перед проведением лечения у больных со стрессовым недержанием мочи, в том числе с применением программы biofeedback, рекомендуют оценить возраст, произвести не только полное клиническое обследование, но и рентгенологическое исследование по Blaivas и Olsson, изучить уродинамику, эстрогеновый статус, величины интравагинального давления, степень гиперрефлексии детрузора, выполнить уретроцистографию, оценить удельный вес передачи давления брюшной полости на уретру, степень недостаточности внутреннего сфинктера уретры, произвести УЗИ и исследование культуры мочи [14, 15]. Соблюдение этих условий предоставляет возможность создания алгоритмов прогнозирования исхода лечения. Из программ лечения следует исключить пациенток с тяжелым урогенитальным пролапсом и ожирением, неврологическими урологическими нарушениями и оперированных по поводу недержания мочи.
Тренировка мышц таза и физиотерапия
В составе программ biofeedback важную роль играют тренировки мышц таза и физиотерапия. Обучение женщин тренировке урогенитальных органов вначале использовали для профилактического лечения осложнений в послеродовом периоде. Затем ее распространили для лечения заболеваний, в некоторых случаях в комбинации с медикаментозной терапией [10]. При метанализе результатов лечения генуинного стрессового недержания мочи отмечено, что приоритет следует отдавать тренировкам мышц таза или лучше — комбинации их с biofeedback (p