Лабораторная диагностика при бесплодии

Принципы функциональной организации репродуктивной системы человека и нейро-гормональные механизмы регуляции ее деятельности достаточно хорошо изучены.Принципы функциональной организации репродуктивной системы человека и нейро-гормональные механизмы регуляции ее деятельности достаточно хорошо изучены. В течение послед него десятилетия появились новые подходы к диагностике гинекологических заболеваний, позволившие разработать патогенетически обоснованную терапевтическую тактику и обеспечить мониторинг лечебного воздействия. Внедрение этих диагностических методов в отечественную практику до последнего времени сдерживалось недостаточностью лабораторной базы. Методы радиоиммунного анализа (РИА) требуют дорогостоящего оборудования и специального помещения; кроме того, они не могут применяться для экспресс-диагностики (необходимо накопить достаточное количество проб для заполнения РИА-набора, чтобы не снизить рентабельность анализа). Появление новых технологий (иммунофлуоресцентный анализ, иммуноферментный анализ в плашечном и особенно в пробирочном вариантах — ИФА) сделало методы оценки состояния репродуктивной системы более доступными для практического здравоохранения. В связи с этим в настоящем сообщении будет дан краткий анализ распространенных подходов к диагностике патологии репродукции и наиболее характерных ошибок, связанных с такой диагностикой.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ПРОЛАКТИНА
Первым этапом лабораторного обследования лиц обоего пола, страдающих нарушениями репродуктивной функции, является измерение концентрации пролактина в сыворотке (плазме) крови. Как установлено в последнее время, пролактин не оказывает непосредственного влияния на функциональную активность гонад. В то же время уровень пролактина в крови четко коррелирует с состоянием гипоталамуса и аденогипофиза. Предполагается, что любые сдвиги в нейромедиаторной системе гипоталамуса, приводящие к изменению (снижению) секреции дофамина — медиатора, ингибирующего секрецию пролактина, сопровождаются повышением уровня этого гормона в крови. Те же сдвиги приводят и к нарушениям тропных функций гипоталамо-гипофизарного комплекса (в первую очередь гонадотропной функции). Нормализация деятельности гипоталамических структур сопровождается снижением уровня пролактина в крови и восстановлением секреции гонадолиберина и гонадотропинов. Следует учитывать, что гиперплазия лактотрофов относительно легко переходит в стадию опухоли — микроаденом (диаметр до 10 мм) и макроаденом (диаметр более 10 мм). По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, частота гиперпролактинемии при бесплодии составляет 20-40%, причем у гинекологических больных макро-пролактиномы выявляются в 20-23% случаев. У мужчин про-лактиномы диагностируются реже, что может быть связано с недостаточным обследованием. Во всяком случае, при появлении головных болей, каких-либо изменений поля зрения и снижении потенции диагностическое обследование с определением уровня пролактина в крови обязательно. Как правило, имеется четкое соответствие между размером опухоли и уровнем пролактина в сыворотке крови. Как видно на. рис. 1, уровни пролактина в крови пациенток с макроаденомами настолько высоки, что позволяют поставить предварительный диагноз до обследования состояния турецкого седла.
Наибольшие проблемы связаны с выявлением так называемой «функциональной гиперпролактинемии», поскольку пограничные значения «нормы» и этого состояния очень близки. Только повторные определения уровня пролактина в крови позволяют дифференцировать реальное повышение содержания гормона от транзиторного.
Определение содержания пролактина в крови необходимо не только для постановки корректного диагноза, но и для контроля за лечением. Дело в том, что уровень пролактина и репродуктивная функция относительно легко нормализуются путем применения бромэргокриптина (парлодела) и аналогичных препаратов(рис.2.). Терапевтическая доза препаратов, однако, зависит от исходного уровня пролактина и устанавливается методом проб. Совершенно очевидно, что такую работу нельзя выполнить без повторного определения уровня пролактина.
Назначение парлодела больным без верифицированного диагноза гиперпролактинемии и без лабораторного контроля за уровнем гормона в процессе лечения крайне нежелательно в связи с широким спектром действия препарата, длительностью его применения и высокими дозировками. Существуют трудности различного характера, связанные с определением пролактина.
7. Методические, обусловленные применением реактивов разных производителей с разными референс-стандартами и числовыми выражениями (в мМЕ/л или в нг/л). В лаборатории эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН было проведено сравнение тест-систем разных производителей с применением большой панели контрольных сывороток. Показано, что наборы фирм «Хоффманн-Ла Рош»(Швецария), «Валлак ОУ» (Финляндия) дают результаты, совпадающие с результатами лучших производителей РИА-наборов, которые принято рассматривать в качестве эталона, в том числе с результатами, полученными на унифицированных реактивах специальной программы ВОЗ по репродукции человека. В связи с этим можно смело применять эти наборы для определения пролактина, используя в качестве нормативов значения, полученные при помощи РИА.
2. Проблемы получения пробы крови для анализа. Можно использовать как сыворотку, так и плазму крови. Следует помнить, что уровень пролактина в крови может повышаться в ответ на стресс (в пределах величины «функциональной гиперпро-лактинемии»). У женщин с регулярным менструальным циклом содержание пролактина в крови в периовуляторный период и во вторую (лютеиновую) фазу цикла бывает иногда повышенным. Существует суточный ритм секреции гормона с повышением на фоне еды и сна (рис. 3).
Забор крови рекомендуется проводить утром (8-10 ч), в раннюю фолликулиновую фазу цикла ( у женщин с регулярным циклом) и в спокойной обстановке. Для исключения случайного повышения уровня пролактина в ответ на стресс (взятие крови) желательно 2-3-кратное исследование. На практике, однако, эта рекомендация выполняется обычно лишь в тех случаях, когда нужно дифференцировать транзиторный подъем пролактина от реальной гиперпролактинемии с незначительным превышением нормальных значений.
3. Проблемы, связанные с наличием физиологической или ятро-генной гиперпролактинемии. При обследовании пациентов необходимо помнить, что уровень пролактина существенно повышается при раздражении сосковых зон у лиц обоего пола, при беременности и лактации, при гипотиреозе на фоне повышения уровня тиреоидного гормона. Изредка встречаются пролактин-секретирующие негипофизарные опухоли. Ятрогенная гипер-пролактинемия может возникать при приеме психотропных средств (фенотиазины, галоперидол, метоклопрамид), резерпина, альфаметилдофа, оральных контрацептивов и т. д. Во всех случаях выявления высокого уровня пролактина в крови необходима дополнительная информация для исключения ошибочного диагноза.
Имеются сообщения о том, что определяемый при помощи РИА и ИФА пролактин может быть биологически неактивным и что существует несколько форм пролактина. До настоящего времени эти сообщения носят предположительный характер и могут пока не учитываться в практической работе .
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОНАДОТРОПНЫХ ГОРМОНОВ
Если определение уровня пролактина в крови дает информацию о функциональном состоянии гипоталамо-гипофизарного комплекса в целом, то для оценки активности репродуктивной системы применяют измерение содержания в крови гонадотропных гормонов — фоллитропина (фолликулостимулирующего гормона, ФСГ) и лютропина (лютеинизирующего гормона, ЛГ). Как известно, именно эти гормоны обеспечивают рост и развитие фолликулов (ФСГ) и стимулируют синтез половых гормонов в гонадах (ЛГ). Секреция ЛГ и ФСГ находится, в свою очередь, под контролем половых гормонов гонад (механизм обратной связи). Повышение уровня половых гормонов, прежде всего эстрадиола, в крови сопровождается угнетением секреции гонадотропинов (и наоборот). Секреция ФСГ дополнительно регулируется ингибином — полипептидом, синтезируемым гонадами. В предовуляторный период созревший доминантный фолликул секретирует в кровь большие количества эстрадиола, под влиянием которого происходит овуляторный выброс ЛГ и ФСГ (феномен положительной обратной связи). Этот подъем (овуляторный пик) продолжается очень недолго, 1-2 дня. Интенсивность секреции гонадотропинов в периовуляторный период определяет будущую функциональную активность желтого тела. Суточный (циркадный) ритм секреции ЛГ и ФСГ у взрослых людей не выражен, в отличие от подростков, в то же время цир-хоральный (почасовой) ритм секреции очень характерен именно для гонадотропинов.
Непостоянство уровня гонадотропинов в крови заставляет с осторожностью использовать их определение для диагностических целей.
Наиболее информативные результаты могут быть получены у больных с несостоятельностью репродуктивной системы (при аменорее). Если синтез половых гормонов в гонадах резко снижен, то по механизму отрицательной обратной связи секреция гонадотропинов увеличивается настолько (более 20 МЕ/л), что диагноз отсутствия функции яичников не вызывает затруднений.
Таблица 1. Концентрация гонадотропных и некоторых стероидных гормонов яичников в периферической крови у здоровых женщин (в раннюю фолликулиновую фазу цикла) и у пациенток с гипергонадотропной формой аменореи
Здоровые женщины
(N=45)
Пациентки
(n=15)
ЛГ
(МЕ/л)
5.6
72.6

3.7-8.6
48.6-108.5
ФСГ
(МЕ/л)
4.3
71.9

3.4-5.5
53.1-97.5
Эстрадиол
(пмоль/л)
273
36

227-328
12-107
Тестостерон
(нмоль.л)
1.7
1.4

1.5-2.0
1.2-1.6
.
— достоверное увеличение
— достоверное снижение
Низкий уровень ЛГ и ФСГ в крови при аменорее и низком уровне половых гормонов в крови означает, что нарушения локализуются на уровне гипоталамо-гипофизарной системы (табл. 2).
Таблица 2. Концентрация гонадотропинов и гормонов яичников в периферической крови у здоровых женщин (n=-45) в раннюю фолликулиновую фазу цикла и у пациенток с гипогонадотропной формой аменореи (n=15)

Здоровые женщины
(N=45)
Пациентки
(n=15)
ЛГ
(МЕ/л)
5.6
2,4

3.7-8.6
2,0-2,9
ФСГ
(МЕ/л)
4.3
0,4

3.4-5.5
0,2-0,5
Эстрадиол
(пмоль/л)
273
11

227-328
6-19
Тестостерон
(нмоль/л)
1.7
0,9

1.5-2.0
0,8-1,0
Прогестерон
(нмоль/л)
1,9
0,8

1,6-2,3
0,5-1,3
— достоверное снижение

Дополнительно целесообразно провести стимулирующую пробу с гонадолиберином.
Следует иметь в виду, что возрастное выключение функции гонад (постменопауза) характеризуется очень высокими концентрациями гонадотропинов, которое начинается еще в пременопаузе на фоне сохраненного менструального цикла. При регулярном менструальном цикле определение уровня гонадотропинов в крови должно проводиться динамически (ежедневно) по крайней мере в периовуляторный период, так как только таким путем можно оценить величину овуляторного пика ЛГ и ФСГ. Вследствие высокой стоимости ежедневного обследования его, как правило, не проводят, а определяют базальные уровни гонадотропинов на 6-7-й дни менструального цикла. В эти дни уровни всех гормонов наиболее стабильны.
Таблица 3. Концентрация гонадотропных и стероидных гормонов яичников в периферической крови здоровых женщин (п=45) в динамике менструального цикла
Ранняя фолликулиновая фаза
Перивуляторный период
Серидина лютеиновой фазы
ЛГ
(МЕ/л)
5.6
26,3
5,7

3.7-8.6
15,7-44,0
4,0-8,2
ФСГ
(МЕ/л)
4.3
7,4
2,9

3.4-5.5
4,9-11,3
2,1-3,9
Эстрадиол
(пмоль/л)
273
703
518

227-328
580-851
457-588
Тестостерон
(нмоль/л)
1.7
2,0
1,8

1.5-2.0
1,8-2,3
1,6-2,0
Прогестерон
(нмоль/л)
1,9
2,9
34,5

1,6-2,3
2,1-4,1
27,0-45,0
У пациенток с олигоменореей обследование проводят так же, как при аменорее, либо как при регулярном цикле, в зависимости от сроков последней менструации. Таким образом, определение гонадотропинов в крови позволяет четко дифференцировать гипо-, гипер- или нормогонадотроп-ные состояния, формы преждевременного полового развития, дисгенезию гонад у лиц обоего пола. Проблемы, связанные с определением гонадотропинов.
1. Методические. Сравнение данных, полученных при определении ФСГ в крови наборами разных производителей, показало, что ИФА тест-системы «Хоффманн-Ла Рош» дают те же результаты, что и РИА, и могут быть использованы в диагностической практике.
Набор для определения ЛГ фирмы «Хоффманн-Ла Рош» отка-либрован на новом международном стандарте ЛГ. Для получения данных, соответствующих результатам определения наборами других фирм, необходимо ввести пересчетный коэффициент (х2).
2. Проблемы, связанные с получением образца крови для исследования. Определение можно проводить как в сыворотке, так и в плазме крови. Стресс, прием пищи, время суток не влияют на концентрацию гонадотропных гормонов. Следует учитывать, что при сохраненном менструальном цикле однократное определение гонадотропинов может производиться только в раннюю фолликулиновую фазу (6-8-й дни цикла). Более четкие результаты получают при заборе 2-3 проб крови с интервалом 30-40 мин и последующем объединении полученных сывороток. Нельзя однократно определять ЛГ и ФСГ в пробе крови, взятой в середине цикла, для детекции овуляции. Сроки овуляции для циклов разной продолжительности различны (примерно за 14 дней до начала ожидаемой менструации) и могут сдвигаться на 1-2 дня от предполагаемых. В связи с этим результаты однократного определения гонадотропинов на 13-14-й дни цикла в большинстве случаев дают ложную информацию о характере цикла. Не следует также однократно определять уровень ЛГ и ФСГ в крови, взятой в лютеиновую фазу цикла, поскольку почасовой ритм секреции гонадотропинов в эту фазу характеризуется редкими, но очень выраженными выбросами.
3. Проблемы, связанные с физиологическим состоянием организма. При обследовании женщин с аменореей всегда следует учитывать возможность беременности, наступившей незаметно для пациентки. Проверка на наличие (отсутствие) беременности — необходимый предварительный этап обследования. Прием гормональных контрацептивов, как комбинированных, так и чисто гестагенных, снижает уровень гонадотропинов в крови и блокирует овуляторный пик ЛГ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ
Несомненно, что для полного обследования состояния репродуктивной системы необходимо наличие тест-системы для определения половых гормонов (эстрадиола, тестостерона, прогестеро-на) в крови. Функциональную активность желтого тела оценивают по уровню прогестерона в крови в середине лютеиновой фазы цикла; наличие гормоносскретирующих опухолей яичников — по уровню эстрадиола и тестостерона на 6-7-й дни менструального цикла; функциональную активность семенников — по содержанию тестостерона в крови. Методы определения этих гормонов сегодня преимущественно базируются на радиоиммунной или иммунофлуоресцентной технологии, что сдерживает их широкое применение. Внедрение ИФА-методов для анализа половых гормонов внесет существенный вклад в развитие диагностики и лечения патологии репродуктивной системы. Развитие этих методов особенно необходимо при лечении женского бесплодия посредством стимуляции овуляции фармакологическими препаратами и при помощи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Дело в том, что для получения полноценных яйцеклеток или для определения срока инсеминации требуется двойной (ультразвуковое и гормональное исследование) мониторинг созревания фолликула.
На рис. 5 в качестве примера приведены результаты корректной (3.1) и некорректной (3.2) стимуляции суперовуляции в программе ЭКО. В первом случае введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ) было произведено вовремя, что позволило получить зрелые яйцеклетки. Во втором случае ХГ ввели с запозданием (уровень эстрадиола успел снизиться, что свидетельствует о произошедшей овуляции). Забор яйцеклеток был неуспешным
Проблемы, возникающие при определении половых гормонов.
1. Методические. К сожалению, в связи с объективными трудностями (малые размеры молекул, их слабая антигенность, наличие в крови метаболитов со сходным химическим строением) методы определения половых гомонов дают более вариабельные результаты, чем методы определения белковых (пептидных) гормонов. Особенно это касается методов определения эстрадиола. В практике лаборатории эндокринологии широко применяются два метода — РИА набор для определения эстрадиола фирмы «Приборы ОУ» («Фармос») и ИФА набор фирмы «Хоффманн-Ла Рош». Оба набора дают сопоставимые результаты и пригодны для экспресс-диагностики в программе ЭКО.
2. Выбор сроков обследования. Содержание в крови эстрадиола и прогестерона зависит, как уже говорилось, от фазы менструального цикла. В связи с этим при интерпретации результатов исследования необходимы точные сведения о сроках забора крови. Уровень тестостерона, который синтезируется преимущественно в стромальной ткани яичников (не в фолликулах), более или менее постоянен в течение всего менструального цикла. Тем не менее следует избегать определения тестостерона в крови в периовуляторный период.
Завершая краткий обзор методов оценки состояния репродуктивной системы, следует представить широко распространенную схему гормонального обследования пациенток с бесплодием. При бесплодии на фоне олигоменореи или регулярного менструального цикла эта схема выглядит так:
Бесплодие
олигомеронея или регулярный цикл
пролактин, эстрадиол, прогестерон
эстраидол, прогестерон
N эстраидол,прогестерон
Ановуляция

недостаточность желтого тела

N пролактин ,N эстрадиол, N прогестерон неэндокринные причины бесплодия
При бесплодии на фоне амеронеи применяется следующая схема:
Бесплодие
аноремия
Хоронический гонадотропин
(+) – беременность или новообразование

пролактин, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон
первичное

вторичное
центральное
периферичное

периферичное
Хочется надеяться, что в широкое внедрение полноценного гармонального обследования в клиническую практику принесет радость многим женщинам.

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос