Принципы функциональной организации репродуктивной системы человека и нейро-гормональные механизмы регуляции ее деятельности достаточно хорошо изучены.Принципы функциональной организации репродуктивной системы человека и нейро-гормональные механизмы регуляции ее деятельности достаточно хорошо изучены. В течение послед него десятилетия появились новые подходы к диагностике гинекологических заболеваний, позволившие разработать патогенетически обоснованную терапевтическую тактику и обеспечить мониторинг лечебного воздействия. Внедрение этих диагностических методов в отечественную практику до последнего времени сдерживалось недостаточностью лабораторной базы. Методы радиоиммунного анализа (РИА) требуют дорогостоящего оборудования и специального помещения; кроме того, они не могут применяться для экспресс-диагностики (необходимо накопить достаточное количество проб для заполнения РИА-набора, чтобы не снизить рентабельность анализа). Появление новых технологий (иммунофлуоресцентный анализ, иммуноферментный анализ в плашечном и особенно в пробирочном вариантах — ИФА) сделало методы оценки состояния репродуктивной системы более доступными для практического здравоохранения. В связи с этим в настоящем сообщении будет дан краткий анализ распространенных подходов к диагностике патологии репродукции и наиболее характерных ошибок, связанных с такой диагностикой.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ПРОЛАКТИНА
Первым этапом лабораторного обследования лиц обоего пола, страдающих нарушениями репродуктивной функции, является измерение концентрации пролактина в сыворотке (плазме) крови. Как установлено в последнее время, пролактин не оказывает непосредственного влияния на функциональную активность гонад. В то же время уровень пролактина в крови четко коррелирует с состоянием гипоталамуса и аденогипофиза. Предполагается, что любые сдвиги в нейромедиаторной системе гипоталамуса, приводящие к изменению (снижению) секреции дофамина — медиатора, ингибирующего секрецию пролактина, сопровождаются повышением уровня этого гормона в крови. Те же сдвиги приводят и к нарушениям тропных функций гипоталамо-гипофизарного комплекса (в первую очередь гонадотропной функции). Нормализация деятельности гипоталамических структур сопровождается снижением уровня пролактина в крови и восстановлением секреции гонадолиберина и гонадотропинов. Следует учитывать, что гиперплазия лактотрофов относительно легко переходит в стадию опухоли — микроаденом (диаметр до 10 мм) и макроаденом (диаметр более 10 мм). По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, частота гиперпролактинемии при бесплодии составляет 20-40%, причем у гинекологических больных макро-пролактиномы выявляются в 20-23% случаев. У мужчин про-лактиномы диагностируются реже, что может быть связано с недостаточным обследованием. Во всяком случае, при появлении головных болей, каких-либо изменений поля зрения и снижении потенции диагностическое обследование с определением уровня пролактина в крови обязательно. Как правило, имеется четкое соответствие между размером опухоли и уровнем пролактина в сыворотке крови. Как видно на. рис. 1, уровни пролактина в крови пациенток с макроаденомами настолько высоки, что позволяют поставить предварительный диагноз до обследования состояния турецкого седла.
Наибольшие проблемы связаны с выявлением так называемой «функциональной гиперпролактинемии», поскольку пограничные значения «нормы» и этого состояния очень близки. Только повторные определения уровня пролактина в крови позволяют дифференцировать реальное повышение содержания гормона от транзиторного.
Определение содержания пролактина в крови необходимо не только для постановки корректного диагноза, но и для контроля за лечением. Дело в том, что уровень пролактина и репродуктивная функция относительно легко нормализуются путем применения бромэргокриптина (парлодела) и аналогичных препаратов(рис.2.). Терапевтическая доза препаратов, однако, зависит от исходного уровня пролактина и устанавливается методом проб. Совершенно очевидно, что такую работу нельзя выполнить без повторного определения уровня пролактина.
Назначение парлодела больным без верифицированного диагноза гиперпролактинемии и без лабораторного контроля за уровнем гормона в процессе лечения крайне нежелательно в связи с широким спектром действия препарата, длительностью его применения и высокими дозировками. Существуют трудности различного характера, связанные с определением пролактина.
7. Методические, обусловленные применением реактивов разных производителей с разными референс-стандартами и числовыми выражениями (в мМЕ/л или в нг/л). В лаборатории эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН было проведено сравнение тест-систем разных производителей с применением большой панели контрольных сывороток. Показано, что наборы фирм «Хоффманн-Ла Рош»(Швецария), «Валлак ОУ» (Финляндия) дают результаты, совпадающие с результатами лучших производителей РИА-наборов, которые принято рассматривать в качестве эталона, в том числе с результатами, полученными на унифицированных реактивах специальной программы ВОЗ по репродукции человека. В связи с этим можно смело применять эти наборы для определения пролактина, используя в качестве нормативов значения, полученные при помощи РИА.
2. Проблемы получения пробы крови для анализа. Можно использовать как сыворотку, так и плазму крови. Следует помнить, что уровень пролактина в крови может повышаться в ответ на стресс (в пределах величины «функциональной гиперпро-лактинемии»). У женщин с регулярным менструальным циклом содержание пролактина в крови в периовуляторный период и во вторую (лютеиновую) фазу цикла бывает иногда повышенным. Существует суточный ритм секреции гормона с повышением на фоне еды и сна (рис. 3).
Забор крови рекомендуется проводить утром (8-10 ч), в раннюю фолликулиновую фазу цикла ( у женщин с регулярным циклом) и в спокойной обстановке. Для исключения случайного повышения уровня пролактина в ответ на стресс (взятие крови) желательно 2-3-кратное исследование. На практике, однако, эта рекомендация выполняется обычно лишь в тех случаях, когда нужно дифференцировать транзиторный подъем пролактина от реальной гиперпролактинемии с незначительным превышением нормальных значений.
3. Проблемы, связанные с наличием физиологической или ятро-генной гиперпролактинемии. При обследовании пациентов необходимо помнить, что уровень пролактина существенно повышается при раздражении сосковых зон у лиц обоего пола, при беременности и лактации, при гипотиреозе на фоне повышения уровня тиреоидного гормона. Изредка встречаются пролактин-секретирующие негипофизарные опухоли. Ятрогенная гипер-пролактинемия может возникать при приеме психотропных средств (фенотиазины, галоперидол, метоклопрамид), резерпина, альфаметилдофа, оральных контрацептивов и т. д. Во всех случаях выявления высокого уровня пролактина в крови необходима дополнительная информация для исключения ошибочного диагноза.
Имеются сообщения о том, что определяемый при помощи РИА и ИФА пролактин может быть биологически неактивным и что существует несколько форм пролактина. До настоящего времени эти сообщения носят предположительный характер и могут пока не учитываться в практической работе .
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОНАДОТРОПНЫХ ГОРМОНОВ
Если определение уровня пролактина в крови дает информацию о функциональном состоянии гипоталамо-гипофизарного комплекса в целом, то для оценки активности репродуктивной системы применяют измерение содержания в крови гонадотропных гормонов — фоллитропина (фолликулостимулирующего гормона, ФСГ) и лютропина (лютеинизирующего гормона, ЛГ). Как известно, именно эти гормоны обеспечивают рост и развитие фолликулов (ФСГ) и стимулируют синтез половых гормонов в гонадах (ЛГ). Секреция ЛГ и ФСГ находится, в свою очередь, под контролем половых гормонов гонад (механизм обратной связи). Повышение уровня половых гормонов, прежде всего эстрадиола, в крови сопровождается угнетением секреции гонадотропинов (и наоборот). Секреция ФСГ дополнительно регулируется ингибином — полипептидом, синтезируемым гонадами. В предовуляторный период созревший доминантный фолликул секретирует в кровь большие количества эстрадиола, под влиянием которого происходит овуляторный выброс ЛГ и ФСГ (феномен положительной обратной связи). Этот подъем (овуляторный пик) продолжается очень недолго, 1-2 дня. Интенсивность секреции гонадотропинов в периовуляторный период определяет будущую функциональную активность желтого тела. Суточный (циркадный) ритм секреции ЛГ и ФСГ у взрослых людей не выражен, в отличие от подростков, в то же время цир-хоральный (почасовой) ритм секреции очень характерен именно для гонадотропинов.
Непостоянство уровня гонадотропинов в крови заставляет с осторожностью использовать их определение для диагностических целей.
Наиболее информативные результаты могут быть получены у больных с несостоятельностью репродуктивной системы (при аменорее). Если синтез половых гормонов в гонадах резко снижен, то по механизму отрицательной обратной связи секреция гонадотропинов увеличивается настолько (более 20 МЕ/л), что диагноз отсутствия функции яичников не вызывает затруднений.
Таблица 1. Концентрация гонадотропных и некоторых стероидных гормонов яичников в периферической крови у здоровых женщин (в раннюю фолликулиновую фазу цикла) и у пациенток с гипергонадотропной формой аменореи
Здоровые женщины
(N=45)
Пациентки
(n=15)
ЛГ
(МЕ/л)
5.6
72.6

3.7-8.6
48.6-108.5
ФСГ
(МЕ/л)
4.3
71.9

3.4-5.5
53.1-97.5
Эстрадиол
(пмоль/л)
273
36

227-328
12-107
Тестостерон
(нмоль.л)
1.7
1.4

1.5-2.0
1.2-1.6
.
— достоверное увеличение
— достоверное снижение
Низкий уровень ЛГ и ФСГ в крови при аменорее и низком уровне половых гормонов в крови означает, что нарушения локализуются на уровне гипоталамо-гипофизарной системы (табл. 2).
Таблица 2. Концентрация гонадотропинов и гормонов яичников в периферической крови у здоровых женщин (n=-45) в раннюю фолликулиновую фазу цикла и у пациенток с гипогонадотропной формой аменореи (n=15)

Здоровые женщины
(N=45)
Пациентки
(n=15)
ЛГ
(МЕ/л)
5.6
2,4

3.7-8.6
2,0-2,9
ФСГ
(МЕ/л)
4.3
0,4

3.4-5.5
0,2-0,5
Эстрадиол
(пмоль/л)
273
11

227-328
6-19
Тестостерон
(нмоль/л)
1.7
0,9

1.5-2.0
0,8-1,0
Прогестерон
(нмоль/л)
1,9
0,8

1,6-2,3
0,5-1,3
— достоверное снижение

Дополнительно целесообразно провести стимулирующую пробу с гонадолиберином.
Следует иметь в виду, что возрастное выключение функции гонад (постменопауза) характеризуется очень высокими концентрациями гонадотропинов, которое начинается еще в пременопаузе на фоне сохраненного менструального цикла. При регулярном менструальном цикле определение уровня гонадотропинов в крови должно проводиться динамически (ежедневно) по крайней мере в периовуляторный период, так как только таким путем можно оценить величину овуляторного пика ЛГ и ФСГ. Вследствие высокой стоимости ежедневного обследования его, как правило, не проводят, а определяют базальные уровни гонадотропинов на 6-7-й дни менструального цикла. В эти дни уровни всех гормонов наиболее стабильны.
Таблица 3. Концентрация гонадотропных и стероидных гормонов яичников в периферической крови здоровых женщин (п=45) в динамике менструального цикла
Ранняя фолликулиновая фаза
Перивуляторный период
Серидина лютеиновой фазы
ЛГ
(МЕ/л)
5.6
26,3
5,7

3.7-8.6
15,7-44,0
4,0-8,2
ФСГ
(МЕ/л)
4.3
7,4
2,9

3.4-5.5
4,9-11,3
2,1-3,9
Эстрадиол
(пмоль/л)
273
703
518

227-328
580-851
457-588
Тестостерон
(нмоль/л)
1.7
2,0
1,8

1.5-2.0
1,8-2,3
1,6-2,0
Прогестерон
(нмоль/л)
1,9
2,9
34,5

1,6-2,3
2,1-4,1
27,0-45,0
У пациенток с олигоменореей обследование проводят так же, как при аменорее, либо как при регулярном цикле, в зависимости от сроков последней менструации. Таким образом, определение гонадотропинов в крови позволяет четко дифференцировать гипо-, гипер- или нормогонадотроп-ные состояния, формы преждевременного полового развития, дисгенезию гонад у лиц обоего пола. Проблемы, связанные с определением гонадотропинов.
1. Методические. Сравнение данных, полученных при определении ФСГ в крови наборами разных производителей, показало, что ИФА тест-системы «Хоффманн-Ла Рош» дают те же результаты, что и РИА, и могут быть использованы в диагностической практике.
Набор для определения ЛГ фирмы «Хоффманн-Ла Рош» отка-либрован на новом международном стандарте ЛГ. Для получения данных, соответствующих результатам определения наборами других фирм, необходимо ввести пересчетный коэффициент (х2).
2. Проблемы, связанные с получением образца крови для исследования. Определение можно проводить как в сыворотке, так и в плазме крови. Стресс, прием пищи, время суток не влияют на концентрацию гонадотропных гормонов. Следует учитывать, что при сохраненном менструальном цикле однократное определение гонадотропинов может производиться только в раннюю фолликулиновую фазу (6-8-й дни цикла). Более четкие результаты получают при заборе 2-3 проб крови с интервалом 30-40 мин и последующем объединении полученных сывороток. Нельзя однократно определять ЛГ и ФСГ в пробе крови, взятой в середине цикла, для детекции овуляции. Сроки овуляции для циклов разной продолжительности различны (примерно за 14 дней до начала ожидаемой менструации) и могут сдвигаться на 1-2 дня от предполагаемых. В связи с этим результаты однократного определения гонадотропинов на 13-14-й дни цикла в большинстве случаев дают ложную информацию о характере цикла. Не следует также однократно определять уровень ЛГ и ФСГ в крови, взятой в лютеиновую фазу цикла, поскольку почасовой ритм секреции гонадотропинов в эту фазу характеризуется редкими, но очень выраженными выбросами.
3. Проблемы, связанные с физиологическим состоянием организма. При обследовании женщин с аменореей всегда следует учитывать возможность беременности, наступившей незаметно для пациентки. Проверка на наличие (отсутствие) беременности — необходимый предварительный этап обследования. Прием гормональных контрацептивов, как комбинированных, так и чисто гестагенных, снижает уровень гонадотропинов в крови и блокирует овуляторный пик ЛГ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ
Несомненно, что для полного обследования состояния репродуктивной системы необходимо наличие тест-системы для определения половых гормонов (эстрадиола, тестостерона, прогестеро-на) в крови. Функциональную активность желтого тела оценивают по уровню прогестерона в крови в середине лютеиновой фазы цикла; наличие гормоносскретирующих опухолей яичников — по уровню эстрадиола и тестостерона на 6-7-й дни менструального цикла; функциональную активность семенников — по содержанию тестостерона в крови. Методы определения этих гормонов сегодня преимущественно базируются на радиоиммунной или иммунофлуоресцентной технологии, что сдерживает их широкое применение. Внедрение ИФА-методов для анализа половых гормонов внесет существенный вклад в развитие диагностики и лечения патологии репродуктивной системы. Развитие этих методов особенно необходимо при лечении женского бесплодия посредством стимуляции овуляции фармакологическими препаратами и при помощи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Дело в том, что для получения полноценных яйцеклеток или для определения срока инсеминации требуется двойной (ультразвуковое и гормональное исследование) мониторинг созревания фолликула.
На рис. 5 в качестве примера приведены результаты корректной (3.1) и некорректной (3.2) стимуляции суперовуляции в программе ЭКО. В первом случае введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ) было произведено вовремя, что позволило получить зрелые яйцеклетки. Во втором случае ХГ ввели с запозданием (уровень эстрадиола успел снизиться, что свидетельствует о произошедшей овуляции). Забор яйцеклеток был неуспешным
Проблемы, возникающие при определении половых гормонов.
1. Методические. К сожалению, в связи с объективными трудностями (малые размеры молекул, их слабая антигенность, наличие в крови метаболитов со сходным химическим строением) методы определения половых гомонов дают более вариабельные результаты, чем методы определения белковых (пептидных) гормонов. Особенно это касается методов определения эстрадиола. В практике лаборатории эндокринологии широко применяются два метода — РИА набор для определения эстрадиола фирмы «Приборы ОУ» («Фармос») и ИФА набор фирмы «Хоффманн-Ла Рош». Оба набора дают сопоставимые результаты и пригодны для экспресс-диагностики в программе ЭКО.
2. Выбор сроков обследования. Содержание в крови эстрадиола и прогестерона зависит, как уже говорилось, от фазы менструального цикла. В связи с этим при интерпретации результатов исследования необходимы точные сведения о сроках забора крови. Уровень тестостерона, который синтезируется преимущественно в стромальной ткани яичников (не в фолликулах), более или менее постоянен в течение всего менструального цикла. Тем не менее следует избегать определения тестостерона в крови в периовуляторный период.
Завершая краткий обзор методов оценки состояния репродуктивной системы, следует представить широко распространенную схему гормонального обследования пациенток с бесплодием. При бесплодии на фоне олигоменореи или регулярного менструального цикла эта схема выглядит так:
Бесплодие
олигомеронея или регулярный цикл
пролактин, эстрадиол, прогестерон
эстраидол, прогестерон
N эстраидол,прогестерон
Ановуляция

недостаточность желтого тела

N пролактин ,N эстрадиол, N прогестерон неэндокринные причины бесплодия
При бесплодии на фоне амеронеи применяется следующая схема:
Бесплодие
аноремия
Хоронический гонадотропин
(+) – беременность или новообразование

пролактин, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон
первичное

вторичное
центральное
периферичное

периферичное
Хочется надеяться, что в широкое внедрение полноценного гармонального обследования в клиническую практику принесет радость многим женщинам.