гормонодиагностика заболеваний женской половой системы

Как правило, в основе патогенеза заболеваний женской половой системы лежат различные нейроэндокринные нарушения. При этом, выраженность клинической картины, во многом, определяется уровнем и ритмичностью циркулирующих гормонов.Как правило, в основе патогенеза заболеваний женской половой системы лежат различные нейроэндокринные нарушения. При этом, выраженность клинической картины, во многом, определяется уровнем и ритмичностью циркулирующих гормонов. Соответственно, необходимым является определение содержания половых гормонов в крови, которое позволяет получить целостное представление о метаболизме исследуемого гормона. Особую ценность представляют гормональные пробы, которые позволяют проводить дифференциальную диагностику эндокринных нарушений, так как клиническая картина при разных заболеваниях может быть одинакова; оценить рациональность и эффективность гормонотерапии. Методика проведения тестов и их диагностическая значимость подробно приведены в справочных пособиях 1.Функциональная диагностика в акушерстве и гинекологии/ Максимов Г.П., Гутман Л.Б., Травянко Т.Д. и др.; Под ред. Г.П. Максимова.-К.: Здоровья, 1989.-224 с.
2.Справочник по акушерству и гинекологии/Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др.; Под ред. Г.М. Савельевой. — М.: Медицина, 1992. — 352 с.
Нарушения менструального цикла. Основными причинами нарушений МЦ являются органические и функциональные заболевания центральной нервной системы, воспалительные заболевания внутренних половых органов, инфекции, соматические заболевания, нарушения полового развития и старения, генетические факторы. В зависимости от уровня поражения различают следующие формы нарушений МЦ: гипоталамические, гипофизарные, яичниковые, маточные и нарушения, обусловленные заболеваниями надпочечников и щитовидной железы. Для их диагностики и проведения патогенетической терапии требуется тщательное комплексное обследование больной с обязательной оценкой состояния гормональной регуляции /см. алгоритм/. Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщины в возрасте 16-45 лет. Как правило, заболеванию предшествуют гипоменструальный синдром, опсо- и олигоменорея. Выделяют первичную аменорею (менструаций никогда не было) и вторичную аменорею (развивается в репродуктивном возрасте и является симптомом многоих заболеваний).
Различают следующие клинические формы первичной аменореи:
— отсутствие полового созревания — в результате генетического дефекта формируется дисгенезия гонад еще во внутриутробном периоде. Возможны три формы этой патологии: синдром Шершевского-Тернера, «чистая» и «смешанная» формы. Содержание ФСГ и ЛГ в крови повышено (до 80-120 МЕ/мл и 35- 43 МЕ/мл), тогда как Е2 и Пг — снижено (до 0.01-0.03 нмоль/л и 0.5-1.0 нмоль/л). Содержание Пл и Кр — в норме. Для «смешанной» формы дисгенезии гонад характерно повышение содержания в крови и экскреции Тс (в 1.5-2 раза).
— задержка полового развития — может быть центрального (гипогонадотропный гипогонадизм) и яичникового (гипергонадотропный гипогонадизм) генеза. Гипогонадотропный гипогонадизм по клиническим проявлениям сходен с синдромом дисгенезии гонад. Дифференциальная диагностика возможна по исследованию содержания ФСГ и ЛГ в крови: в первом случае оно резко снижено (менее 1 МЕ/л и 2.5 МЕ/л), во втором — существенно повышено. — первичная аменорея на фоне симптомов вирилизации развивается при врожденном нарушении синтеза андрогенов корой надпочечников (см. вирильный синдром).
— первичная аменорея при нормальном женском фенотипе — обусловлена врожденными пороками развития матки,влагалища и проявляется в виде синдрома тестикулярной феминизации. Отмечается сниженеие секреции половых гормонов, в том числе и Тс.
— при евнухизме также имеет место резкое повышение содержания в крови ФСГ и ЛГ (до 20 и 25 мкг/л), тогда как содержание Е2 — резко снижено. Для дифференциальной диагностики первичной аменореи обязательным является проведение гормональных диагностических проб с Пг, эстрогенами и Пг, гонадотропинами и гонадолиберинами. При симптомах вирилизации показано проведение пробы с дексаметазоном и определение содержания в крови Тс до и после пробы.
Вторичная аменорея формируется в результате поражения одного или нескольких звеньев нейроэндокринной системы:
Гипоталамичесая аменорея — возникает при различных заболеваниях или опухолях ЦНС, которые сопровождаются нарушением синтеза рилизинг-гормонов или медиаторной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы (психогенная аменорея, аменорея на фоне потери массы тела, аменорея при ложной беременности, адипозо-генитальной дистрофии, синдроме Лоренца-Муна). Имеет место снижение до базального уровня и ниже секреции ФСГ, ЛГ при отсутствии колебаний их содержания в крови в течение МЦ. Содержание эстрогенов и Пг снижено (Е2 — менее 0.1 нмоль/л), отсутствуют колебания концентрации этих гормонов в течение 1-2 месяцев.
Центральные формы аменореи часто сочетаются с гиперпролактинемией и галактореей (синдромы Кияри-Фроммеля, Аргонц-дель-Кастилло). Это сопровождается повышением содержания в крови Пл постоянного характера (до 2000-2800 мкМЕ/мл). Последнее может вызывать увеличение продукции андрогенов и кортикостероидов корой надпочечников и обуславливать гирсутизм, ожирение, гиперкортицизм. Наиболее ярко эти симптомы проявляются при пролактинсинтезирующей опухоли гипофиза — пролактиноме — уровень Пл может достигать 4000 и более МЕ/л (синдром Форбса-Олбрайта). Дифференциальную диагностику гиперпролактинемии проводят по содержанию в крови Пл; более информативны тесты с тиролиберином, церукалом, парлоделом (бромкриптином).
Синдром галактореи и аменореи может возникнуть при недостаточности тиреоидных гормонов (синдром Ван Вик- Росс-Эннеса) — наблюдается гипотиреоидный статус, резко снижено содержание гормонов щитовидной железы (тироксина — ниже 60 нмоль/л, трийодтиронина — ниже 1.2 нмоль/л) при повышенном уровне Пл (более 610 мкМЕ/мл). Гипофизарная аменорея — обусловлена общей (пангипопитуитаризм) или частичной гипофизарной недостаточностью или гиперпродукцией гормонов передней доли гипофиза (соматотропного, адренокортикотропного). При опухолевых заболеваниях клинические проявления зависят от типа клеток, из которых образуется опухоль — при эозинофильной аденоме аменорея сочетается с гигантизмом и акромегалией, которые обусловлены высоким содержанием в крови гормона роста — соматотропина. При базофильной аденоме аменорея сочетается с болезнью Иценко-Кушинга — в крови значительно повышено содержание АКТГ и кортикостероидов (Кр). Содержание гонадотропинов и Е2 — снижено (ФСГ и ЛГ — в 1.5-2 раза), а Пл, Пг и Тс — повышено (в 1.5, в 5 и в 2 раза, соответственно). Для определения генеза заболевания проводят пробу с дексаметазоном, а при нормальной исходной концентрации Кр в крови — пробу с кортикотропином. Аменорея сопутствует так же гипофизарному нанизму, болезни Симмондса (диэнцефально-гипофизарная кахексия), синдрому Денни-Морфана. Наиболее ярко гипофизарная аменорея проявляется при синдроме Шихана — инфаркт и некроз передней доли гипофиза у женщин, перенесших острую массивную кровопотерю после родов или аборта с последующим септическим процессом. Гормональные исследования показывают резкое снижение в крови ФСГ, ЛГ и Пл, со снижением содержания Е2 и Пг. Дифференциальная диагностика необходима между гипофизарным нанизмом, карликовостью и синдромом Шерешевского-Тернера. В первом случае, наряду с задержкой роста, наблюдается резкое снижение ФСГ и ЛГ; во втором — при диспропорциях скелета содержание ФСГ и ЛГ — в пределах нормы; в третьем — резко повышено (в 5-10 раз).
В результате внедрения в клиническую практику методов РИА и ИФА стало возможным выделение симптомокомлекса гипогонадотропной аменореи — характерны низкие уровни гонадотропных гормонов и Е2 при нормальном содержании Пл, Тс и Кр. При легкой степени содержание в крови гонадотропных гормонов составляет — ЛГ — 3-10 МЕ/л, ФСГ — 1-4 МЕ/л, Е2 — менее 0.05 нмоль/л. При умеренной степени аменореи снижение содержания гормонов выражено в большей степени — ЛГ — до 2 МЕ/л, ФСГ — до 1.5 МЕ/л, Е2 — менее 0.03 нмоль/л.
Показано применение дифференциально-диагностических проб с прогестероном и люлиберином (положительны).
Яичниковая аменорея — составляет до 40-50 % всех аменорей и обусловлена первичной недостаточностью функции яичников. Дефицит гормонов яичников — гипогонадизм — можно разделить на три категории: периферический (первичный), центрально-гипофизарный (вторичный) и центрально-гипоталамический (третичный). 1-я группа характеризуется высоким уровнем гонадотропинов (гипергонадотропный гипогонадизм), остальные две группы — низким уровнем гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм).
По современной классификации выделяют синдром истощения яичников, синдром рефрактерных яичников, вирилизирующие опухоли яичников. Синдром истощения яичников (преждевременный климакс) развивается у женщины в возрасте до 38 лет. Отмечается резкое увеличение содержания в крови ФСГ и ЛГ (в 5-10 раз) и резкое снижение Е2.
Дифференциально-диагностическую ценность имеют пробы с прогестероном, гонадотропинами и гонадолиберинами (отсутсвует реакция на их введение, что указывает на необратимые изменения в яичниках и эндометрии). Синдром рефрактерных яичников характеризуется аменореей и бесплодием у женщин до 35 лет. Содержание в крови ФСГ и ЛГ повышено до верхней границы нормы, Е2 — незначительно снижено, Пл — в норме. Дифференциальный диагноз проводят с синдромом истощения яичников (по количественному содержанию в крови ФСГ и ЛГ) и с гиперпролактенемическими формами аменореи (по содержанию Пл). Гормональные пробы с клофименом, гонадотринами и гонадолиберинами — отрицательны; с прогестероном — положительна.
По степени тяжести можно выделить 3 формы гипофункции яичников:
I-я — легкая (аменорея чередуется с гипоменструальным синдромом при нормально развитых половых органах);
II-я — средняя (вторичная аменорея без атрофии половых органов);
III-я — тяжелая (глубокая недостаточность яичников с гипоплазией матки). При аменорее I-й и II-й степени содержание Е2 и Пг несколько снижены, содержание ФСГ и ЛГ — может быть в норме или несколько увеличено. При аменорее III-й степени содержание половых гормонов — значительно снижено, а гонадотропинов — повышено (особенно ФСГ — до 20 мкг/л). Последнее позволяет дифференциировать центральную и периферическую аменорею. Поражение яичников в период полового созревания или в детородном периоде сопровождается половым инфантилизмом и может быть обусловлено врожденной гипоплазией яичников, перенесенным воспалительным процессом в половых органах или общей интоксикацией. По содержанию в крови половых гормонов выделяют 5 форм полового инфантилизма:
1) гиперпролактинемия на фоне нормальной секреции ФСГ, ЛГ и низкого уровня Е2;
2) гипогормональная форма — со снижением содержания в крови всех гормонов;
3) нормальное содержание Пл, ФСГ и ЛГ при повышенной секреции Е2;
4) нормальный уровень Пл, высокое содержание ФСГ и ЛГ, низкая секреция Е2;
5) нормальное содержание всех гормонов.
Первые три формы отражают преимущественно центральный генез недоразвития половой системы, 4-я форма — яичниковый генез и 5-я — маточный. Маточная аменорея — возникает при поражении эндометрия в результате травмирующих манипуляций на матке, воспаления, туберкулеза эндометрия, внутриматочных синехий, врожденных аномалий развития. Уровень гормонов в крови, как правило, в норме. Характерна нормальная цикличность изменения содержания Е2 и Пг в крови.
Лечение аменореи должно быть комплексным и обязательно проводиться под контролем исследования содержания гормонов в крови. Выбор гормональных средств проводят в зависимости от функционального состояния эндокринной регуляции половой системы. При достаточной эстрогенизации более эффективными являются эстроген-гестагенные препараты (бисекурин, нон-овлон и др.), а при выраженной эстрогенной недостаточности — циклическая гормонотерапия под контролем гормональных тестов с использованием стероидных эстрогенов (фолликулина, микрофоллина, эстрадиола-дипропината) с последующим назначением Пг. При тяжелых формах аменореи проводится заместительная терапия натуральными гонадотропинами (пергонал, ХГ, сывороточный гонадотропин). При наличии галактореи, обусловленной гиперпролактинемией, применяют средства, подавляющие лактацию и нормализующие секрецию ФСГ и ЛГ (бромэргокриптин). Вирильный синдром — развивается в любом возрасте и характеризуется развитием у женщины мужских вторичных половых признаков вследствие избыточного синтеза андрогенов. Даже при однократном обнаружении в плазме повышенного уровня Тс можно говорить о наличии гиперандрогенемии. Выделяют вирильный синдром надпочечникового генеза (гиперплазия или опухоль надпочечников, адреногенитальный синдром), яичникового (синдром склерокистозных яичников, маскулинизирующие опухоли яичников) или гипофизарного (болезнь Иценко-Кушинга)
Вирильный синдром надпочечникового генеза — врожденная патология, характеризующаяся повышением секреции андрогенов и снижением кортикостероидов.
При опухолевом генезе заболевание сочетается с гиперкортицизмом (синдром Иценко-Кушинга) или альдостеронизмом (синдром Кона). Ведущее место в диагностике занимают гормональные исследования и функциональные пробы: повышение содержания в крови Тс в 5-6 раз, Кр — до 1000 нмоль/л; пробы с кортикотропином, дексаметазоном, преднизолоном. При неопухолевом генезе (гиперплазия коркового вещества надпочечников) характерно менее выраженное повышение секреции андрогенов (Тс) и снижение — кортикостероидов (Кр — ниже 300 нмоль/л). Лечение должно быть направлено на подавление избыточной продукции адренокортикотропного гормона введением глюкокортикоидов. Критерием проводимой терапии может быть восстановление содержания Тс в крови. Синдром склерокистозных яичников(Штейна-Левенталя, СКЯ) — проявляется нарушением МЦ по типу олигоменореи, гирсутизмом, бесплодием, двухсторонним увеличением и кистозным изменением яичников. Выделяют три формы СКЯ: типичную (первичное поражение яичников), сочетанную (с дисфункцией коры надпочечников) и атипичную (первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы). Атипичная форма СКЯ характеризуется низким базальным уровнем ФСГ и ЛГ, тогда как типичная — нормальным базальным уровнем ФСГ и высоким — ЛГ. Секреция эстрогенов снижена, в крови преобладает Е3, содержание Е2 снижено (около 0.1-0.2 нмоль/л); имеет место некоторое увеличение секреции Кр (особенно при сочетанной форме) и уровня в крови Тс (в 1.5-2 раза). Характерно снижение секреции Пг (за исключением больных с наличием в яичнике желтого тела в стадии расцвета — в этом случае содержание Пг повышено в 2-2.5 раза).
Для лечения эффективно назначение Пг во 2-ю фазу МЦ, прогестинов прерывистыми курсами, кломифена при обязательном контроле динамики содержания гормонов в крови. При сочетанной форме показано назначение преднизолона.
При маскулинизирующей опухоли яичников вирильный синдром обусловлен продукцией опухолевыми клетками мужских половых гормонов. Содержание в крови и экскреция Тс значительно повышены (в 5-10 раз). Диагностическое значение имеет проба с преднизолоном.
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — нарушения менструальной функции, проявляющиеся маточными кровотечениями, при которых не обнаруживается выраженных изменениий в половых органах. В основе их патогенеза лежат нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции МЦ, в результате чего изменяется ритм и уровень выделения гормонов, формируется ановуляция и нарушение циклических превращений эндометрия. Принято выделять овуляторные и ановуляторные ДМК. Овуляторные ДМК возникают в результате послеродовой или послеабортной инфекции, при вегетоневрозах, тиреотоксикозе и могут проявляться в виде двухфазного цикла с укорочением фолликулярной или лютеиновой фазы. В первом случае интервал между менструациями сокращается до 2-3 недель; детородная функция сохранена; овуляция наступает на 8-10 день МЦ, когда максимума достигет содержание в крови Е2. Во втором — имеет место преждевременная инволюция желтого тела и увеличение времени кровотечения; бесплодие; снижение секреции Пг во 2-й фазе МЦ. Причинами являются нарушение секреции гипофизарных гормонов (особенно Пл), заболевания щитовидной железы и надпочечников. Реже встречается форма овуляторных ДМК с удлинением лютеиновой фазы, возникающая из-за длительного выделения ЛГ и Пл гипофизом и персистенции желтого тела. В крови определяется высокое содержание этих гормонов и Пг в течение длительного времени (10-14 дней). В этом случае задержку менструального кровотечения, увеличение и размягчение матки, которое формируется под влиянием пролонгированного прироста уровня Пг, необходимо дифференцировать с беременностью на раннем сроке (назначить исследование содержания в крови или утренней моче хорионического гонадотропина). Для лечения рекомендуют ежедневные инъекции Пг во 2-ю фазу цикла; бисекурин, нон-овлон прерывистыми циклами; vit. E под обязательным контролем содержания Пг в крови.
Ановуляторные ДМК характеризуются ациклическим характером и возникают после задержки менструации различной длительности. Иногда кровотечение является как бы продолжением начавшейся в срок менструации. В основе этой патологии лежит отсутствие овуляции и образования желтого тела. Эндокринную основу заболевания подтверждает проба с эстрогенами и Пг. Персистенция фолликула (гиперэстрогения)характризуется интенсивным кровотечением, наступающим после кратковременной (5-6 недель) задержки менструации (ановуляторные циклы). Содержание Е2 и ФСГ повышено (до 1.2 нмоль/л и 8 мкг/л), а Пг и ЛГ — понижено (до 1-2 нмоль/л и 3 мкг/л, соответственно).
При атрезии фолликула (гипоэстрогения) наблюдаются более продолжительные периоды аменореи (3-4 месяца), сменяющиеся длительным но, чаще, не обильным кровотечением. Содержание половых гормонов существенно снижено (Е2 до 0.1 нмоль/л, Пг до 1-2 нмоль/л, ЛГ — до 3 мкг/л), за исключением ФСГ, уровень которого может быть повышенным или нормальным (4-8 мкг/л). Наиболее эффективными средствами гормонального гемостаза являются эстроген-гестагенные препараты, назначение которых следует проводить в зависимости от функционального состояния эндокринной регуляции половой системы (в особенности — содержания в крови Е2). Межменструальные кровотечения возникают, как правило, в середине цикла. Они обусловлены чрезмерным угнетением секреции эстрогенов и Пг после овуляции. Последнее может быть вызвано торможением секреции ЛГ. Данное состояние необходимо дифференцировать с эндометриозом и ановуляторными ДМК. Критериями диагностики являются резкое снижение содержания в крови и экскреции эстрогенов при недостаточно быстром нарастании продукции Пг во вторую фазу цикла.
Хроническое воспаление внутренних половых органов — характеризуется стертостью клинических проявлений, длительным рецидивирущим течением и вовлечением в процесс нейроэндокринной системы. В патогенезе заболевания существенная роль принадлежит недостаточности центральных механизмов регуляции — дисбалансу секреции гипоталамических рилизинг-факторов и, следовательно, нарушению выработки ФСГ, ЛГ и Пл. Соответсвенно, имеет место снижение содержания в крови Е2, Пг и Тс, нарушение нормального ритма их секреции.
В лечении данной патологии основное внимание должно быть уделено патогенетической терапии воспалительного процесса. Под контролем содержания половых гормонов в крови показана циклическая гормонотерапия эстрогенами и Пг.
У больных с измененной моторикой маточных труб, дермоидными кистами яичников, аплазией матки и влагалища показатели секреции половых гормонов существенно не отличаются от нормы.
У больных с эндометриоидными кистами яичников имеет место увеличение секреции Е2, при снижении Пг, на фоне резого увеличения продукции ФСГ. Однако, цикличность характерная для нормы сохраняется (прирост до 16 нмоль/л содержания в крови Пг во второй фазе цикла).

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос