К гестозам относят ряд патологических состояний, которые возникают при беременности, осложняют ее течение и исчезают после ее окончания.К гестозам относят ряд патологических состояний, которые возникают при беременности, осложняют ее течение и исчезают после ее окончания.
Гестозы разделяют на две большие группы:
— ранние (рвота беременных, чрезмерная рвота, птиализм) воз-никают обычно в 4 — 12 недель беременности;
— поздние (водянка беременных, нефропатия, преэклапсия и эк-лапсия) — возникают в последние 2-3 месяца. Этилогия.
Современные исследования позволяют считать, что основным этиологическим фактором является несостоятельность механизмов адаптации к возникшей беременности. Известно, что почти во всех системах организма беременной возникают физиологические измене-ния, способствующие нормальному течению беременности и правильно-му развитию плода. Развитие этих изменений, имеющих приспособи-тельный характер, регульруется нервной системой при активном участии гормонов, образующихся в железах внутренней секреции и в плаценте. Возникновению гестозов предрасполагают врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, ги-потрофия в антенатальном периоде, наследственные факторы и т.д.). Возникновению гестозов способствует также влияние патогенных фак-торов, ведущих к нарушению адаптационных процессов. Это происхо-дит при заболеваниях сердечно¦сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца), гарушение деятельности же-лез внутренней секреции (диабет, гипертиреоз), почек (нефрит, пи-елонефрит), гепатобилиарной системы (гепатит, холецистит), нару-шение обмена веществ (ожирение), выраженные стрессовые ситуации, интоксикации (курение и др.), аллергические и иммунологические реакции.
Патогенез.
ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ рассматривает поздние гестозы как проявление иммунологического конфликта, возникающего на основе генетически обусловленной антигенной неоднородности организма ма— 3 — тери и плода. При нормальном развитии беременности антигенная не-однородность не проявляется вследствие сложных иммунобиологичес-ких связей между организмом матери, плода и плацентой. Гестозы могут возникнуть при изменениях в плаценте, определяющих проник-новение антигенов плода в кровь матери, при наличии факторов, обуславливающих продукцию антител, в ее организме возникают реак-ции антиген — антитело. Иммунологические сдвиги, возникающие при указанных условиях, рассматриваются как пусковой механизм, вызы-вающий изменения в нервной, сосудистой, эндокринной и других сис-темах.
ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ гестозов беременных получила значитель-ное развитие. Причиной их возникновения одни авторы считали нару-шении функции коры надпочечников, другие — изменение секреции эстрогенных гормонов, третьи — недостаточную гормональную актив-ность плаценты. Нарушение функции желез внутренней секреции имеет важное значение в патогенезе гестозов беременных, но не является главным фактором. Эндокринные нарушения, по-видимому, возникают при токсикозе беременных вторично. ПОЧЕЧНАЯ ТЕОРИЯ. Растущая матка может вызывать сдавление и ишемизацию почек, при этом в почках образуется ренин, который, поступая в кровь, связывается с гамма-глобулинами и образует ги-пертензин, обуславливающий повышение артериального давления. Од-нако известно возникновение токсикозов беременных при величине матки, исключающей сдавление почек.
РАННИЕ ГЕСТОЗЫ
РВОТА БЕРЕМЕННЫХ сопровождается изменением вкусовых и обоня-тельных ощущений, понижением аппетита, бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день. В соответствии с тяжестью и степенью возникших изменений в организме беременной различают следующие степени:
— легкая рвота;
— умеренная (средней тяжести);
— чрезмерная рвота (тяжелая форма). Легкая рвота — повторяется несколько раз (2-4) в день, преи-мущественно после еды. Общее состояние обычно не нарушается, тем-пература нормальная, пульс может быть несколько учащен (90 уд. в — 4 — минуту), АД в пределах нормы, диурез достаточный. Лечению подда-ется легко, или же проходит самопроизвольно. В некоторых случаях переходит в следующую фазу.
Умеренная рвота — возникает независимо от приема пищи, до 10 раз в день. Нередко сопровождается слюнотечением. Беременная ху-деет, наступает истощение. Температура субфебрильная (до 37.5 С), пульс со склонностью к тахикардии (100 уд. в минуту). Кожа сухо-ватая. Возникает значительная слабость и апатия. Диурез понижает-ся, может быть преходящая ацетонурия. Чрезмерная рвота. Повторятся до 20 и более раз в сутки, не только днем, но и ночью. Состояние беременной тяжелое, адинамия, резкий упадок сил, резкое отвращение к пище, чрезмерная разрдра-жительность. Нередко к рвоте присоединятся слюнотечение, что отя-гощает состояние. Характерно истощение, кожа становится сухой и дряблой, язык густо обложен, изо рта отмечается запах ацетона. Живот болезненный при пальпации, подкожно-жировой слой истончен. Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 С и вы-ше. Возникают выраженная тахикардия (120 и более уд. в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживается ацетон, появляются белок и цилиндры. В крови нарастает содержание оста-точного азота, снижается количество хлоридов, нарастает метаболи-ческий ацидоз. Возможен смертельный исход. ЛЕЧЕНИЕ. Необходимо создать условия полного эмоционального и физического покоя, хороший уход, тишина и длительный сон. С успе-хом применяется психотерапия, иглоукалывание. Седативная терапия включает назначение натрия бромида. Также назначают кофеин (если больная удерживает пищу, можно внутрь). Из противорвотных препа-ратов назначают нейролептики (аминазин, этаперазин, дроперидол). Проводят борьбу с голоданием и дегидратацией. Больной дают разно-образную, легкоусвояемую пищу, богатую витаминами. Если пища не усваивается, назначают глюкозу внутривенно (20-40% раствор) или же вместе с натрия хлоридом вводят посредством клизм. Для устра-нения метаболического ацидоза рекомендуется вводит натрия гидро-карбонат внутривенно или в клизме. При значительном истощении — переливание крови и плазмы.
После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляю-щее лечение.
ПТИАЛИЗМ (слюнотечение). Может наблюдаться как при рвоте бе-ременных, так и самостоятельно. Суточная саливация может дости— 5 — гать 1 л и более. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой губ, понижается аппетит, ухудшается самочувс-твие. Беременная худеет, нарушается сон. Вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания. Лечение в ос-новном аналогично таковому при рвоте. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. Для предупрежде-ния мацерации кожу лица смазывают вазелином. Обычно хорошо подда-ется лечению и после прекращения слюнотечения беременность разви-вается нормально.
ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ
ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ характеризуется возникновением отечности, имеющей стойкий характер. Начинается во второй половине беремен-ности, ближе к родам. Вначале появляется пастозность, а затем отечность стоп и голеней; при дальнейшем развитии отекают бедра, гаружные половые органы, живот. В тяжелых случаях возникает общая отечность. Жидкость накапливается главным образом в подкожно-жи-ровой клетчатке, скопление жидкости в серозных полостях обычно не бывает. АД нормальное. Белок в моче отсутствует. При неправильном режиме водянка может перейти в следующую форму — нефропатию. Лечение заключается в ограничении жидкости (700-800 мл в день) и солей (3-5 г). При значительных отеках необходимы пос-тельный режим, строгое ограничение жидкости (до 500 мл), «разгру-зочные» дни, назначают дихлотиазид (также хлорид калия для пре-дотвращения гипокалийемии), внутривенно глюкозу, внутрь хлорид аммония. Рекомендуются препараты валерианы, пустырника и седатив-ные средства (по показаниям).
НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ развиватся на фоне водянки. Характерна триада: отеки, повышение АД, протеинурия. Различают три степени тяжести нефропатии.
Первая степень характеризуется небольшими отеками, умеренной гипертензией (систоличское АД не выше 150 мм. Hg) и наличием бел-ка в моче до 1 г/л.
Вторая степень тяжести: выраженные отеки, АД повышается на 40 % от исходных цифр (систолическое АД до 170 мм. Hg), белок в моче до 2-3 г/л.
Третья степень: резко выраженные отеки, АД повышается более 170 мм. Hg, выраженная протеинурия (свыше 3 г/л), цилиндрурия и — 6 — олигоурия.
Течение родов у больных с нефропатией может быть осложнено асфиксией плода, аномалией родовых сил, кровотечением и др. Во время родов увеличивается угроза перехода в следующую стадию — преэклампсию.
Лечение: гипохлоридная и растительно-молочная диета, реко-мендуются разгрузочные дин. Для улучшения белкового метаболизма назначают метионин, а также парентеральное введение белковых пре-паратов. Седативная терапия. При наличии выраженных отеков — мо-чегонные (дихлотиазид). Применяют сульфат магния (гипотензивное, седативное, мочегонное действие). Назначают витамины. ПРЕЭКЛАМПСИЯ. К клинической картине присоединяются признаки, связанные с нарушением функций ЦНС: головная боль, ощущение тя-жести в области лба и затылка, пелена перед глазами, мелькание мушек. Преэклампсия может в любой момент перейти в эклапсию. Мо-гут произойти преждевременная отслойка плаценты и другие осложне-ния, опасные для беременности и плода. Лечение основано на принципах, принятых для терапии экламп-сии (см).
ЭКЛАМПСИЯ. Высшая стадия развития позднего гестоза. Самый яркий симптомой — судороги с потерей зрения (кома). Чаще возника-ет во время родо, реже — во время беременности и после родов. Пе-ред началом припадков нередко наблюдаются усиление головной боли, ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение АД. Каждый припадок продолжается 1-2 мин и слагается из последовательных пе-риодов.
1. Предсудорожный период. Появляются мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз. Длится 20-30 сек.
2. Период тонических судорог. Происходит тетаническое сокра-щение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращает-ся, цианоз лица. Продолжительность такая же. Наиболее опасен для матери и плода.
3. Период клонических судорог. Бурные судорожные подергива-ния мышц лица, туловища, конечностей. Продолжительность 20-30 сек. Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, из рта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикуса язы-ка.
4. Период разрешения припадка. Больная некоторое время нахо-
— 7 — дится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о случившемся ничего не помнит. Этот период может длиться несколько часов.
Главными причинами смертельных исходов являются кровоизлия-ния в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек лег-ких. После припадка может быть аспирационная пневмония, нарушение функции почек (вплоть до ОПН), возможны психозы.
Принципы лечения эклапсии по Строганову:
1. Устранение зрительных, слуховых и тактильных раздражите-лей.
2. Купирование припадков (нарк. анальгетик + хлоралгидрат)
3. Ускоренное, но не форсированное родоразрешение.
4. Поддержание правильной деятельности легких, почек и др. органов.
5. Кровопускание.
Исходя их принципов, больную помещают в отдельную затемнен-ную, хорошо проветриваемую палату, где не допускается шум и лиш-ние движения персонала. Внутримышечно вводят 25% р-р сульфата магния по 20 мл каждые 6 часов в течении суток. Клинические исс-ледования, манипуляции и проч. проводят под легким ингаляционным наркозом. Применяют нейролептики, для устранения сосудистого спазма — эуфиллин. Дегидратационная и инфузионная терапия. Необходимо соблюдать принцип умеренных доз медикаментозных препаратов в оперделенной последовательности. Первоочередной при-оритет отдаются нейротропной терапии, а также снижению АД и повы-шению диуреза. Кровопускание в настоящее время не применяют в ви-ду возможности развития сосудистого шока.
Источник 5ballov.ru