Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКМ) — это группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза всех форм ВГКН — нарушение синтеза кортизола.
Том 2/N 4/2000
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Простая вирилизирующая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников
Н.Х. Латыпова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. — акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков)
Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКМ) — это группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза всех форм ВГКН — нарушение синтеза кортизола.
В практике детского гинеколога чаще всего встречается простая вирилизирующая форма ВГКН, обусловленная дефицитом фермента 21-гидроксилаза. Ее частота составляет, по данным литературы, 90% [1].
Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причиной гиперплазии коры надпочечников. Кроме того, избыток АКТГ приводит к усилению стероидогенеза. При этом возрастает уровень не только тех стероидов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному, но и тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап [2]. При многих формах ВГКН усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации больных женского пола. Поэтому ВГКН ранее называли врожденным адреногенитальным синдромом [3].
Для ВГКН характерно многообразие метаболических нарушений и клинических проявлений. Симптомы зависят от того, каких именно кортикостероидов в организме недостаток, а каких избыток.
Клиническая картина
В связи с тем, что вирилизация у девочек начинается еще во внутриутробном периоде, ее степень может быть разной: от гипертрофии клитора с частичным сращением губно-мошоночных складок до полного формирования урогенитального синуса и уретры, открывающейся в тело полового члена.
Характерным является ускоренный рост больных, начиная с 2-3 лет, наряду с этим формирование скелета происходит быстрее и к 5-7 годам костный возраст опережает календарный на 5-7 лет. К 9-12 годам больные перестают расти вследствие раннего закрытия зон роста костей. Конечный рост нелеченных больных составляет от 120 до 150 см. С момента закрытия зон роста костей больные дети начинают отставать от сверстников в росте, что значительно угнетает их психику. Ввиду более длительного роста плоских костей черепа и позвоночника скелет развивается непропорционально: большая голова с грубыми чертами лица, длинное туловище и относительно короткие конечности, происходит постепенное изменение пропорций тела в сторону маскулинизации.
Таблица 1. Экскреция 17-кетостероидов в норме и при ВГКН
Возраст, годы
мг/с
ммоль/с
3-6
2,3 (норма) АГС от 18
7,98 (норма) АГС от 62,4 и более
16-18
7-8 (норма) АГС 50-55
24,3-27,7 (норма) АГС от 173,5 и более
Таблица 2. Дозы (в мг/сут, 5 дней) глюкокортикоидов при проведении пробы
Возраст, годы
Преднизолон
Дексаметазон
До 5
10
2
6-12
15-20
4
13 и старше
20-25
4-8
Это связано с тем, что анаболическое влияние андрогенов на мышечную ткань вызывает ее усиленное развитие, что еще больше подчеркивает атлетическое телосложение: широкие мощные плечи, узкие бедра, мускулистые ягодицы, развитые грудные мышцы и мускулатура конечностей. Нередко таких девочек называют «маленькими геркулесами».
С 5-6 лет на коже лица и спины появляются acnae vulgaris. Характерно раннее оволосение лобка.
Ближе к пубертатному возрасту появляется гирсутизм с характерным избыточным оволосением конечностей, тела и лица. Одновременно грубеет голос, что обусловлено гипертрофией голосовых связок. У девочек пубертатного возраста без лечения не развиваются молочные железы, отсутствуют менструации.
Существует еще так называемая «мягкая» или поздняя форма ВГКН, которая обусловлена незначительным дефицитом фермента 21-гидроксилаза.
Для этой формы ВГКН характерна несколько иная клиническая картина заболевания. Чаще встречается гипертрихоз, а не выраженный гирсутизм, незначительное увеличение клитора, как правило, без урогенитального синуса. У девочек с ВГКН отмечается раннее оволосение лобка при недоразвитии молочных желез и позднем менархе или вторичной аменорее. В детородном возрасте, как правило, больные страдают бесплодием или невынашиванием беременности.
Основные диагностические критерии ВГКН
Половой хроматин — (+) положительный
Кариотин 46 ХХ
Тип оволосения — мужской
Наружные гениталии — бисексуальные (различная степень маскулинизации)
Гонады — яичники
Внутренние гениталии — матка, трубы, влагалище
Характер менструальной функции — первичная аменорея
Уровень 17-кетостероидов — повышен
Костный возраст — опережает календарный
Рост — низкий
Патогномоничным признаком ВГКН является увеличение концентрации в плазме крови 17-ОП (гидроксипрогестерон). Определение его в крови новорожденных радиоиммунологическим методом способствует ранней диагностике заболевания, однако в практике родовспомогательных учреждений этот метод не нашел должного распространения.
Для подтверждения диагноза наряду с клинико-анамнестическими данными применяются следующие методы обследования: определение костного возраста (зоны роста закрываются к 10-11 годам), УЗ-исследование органов малого таза (матка меньше возрастной нормы) и определение экскреции суммарных 17-кетостероидов в суточной порции мочи, так как с первых месяцев жизни количество их в 2-3 раза выше, чем в норме (табл. 1).
При проведении пробы с преднизолоном или дексаметазоном экскреция 17-кетостероидов в суточной порции мочи снижается вдвое и больше. В этом случае проба считается положительной (табл. 2).
В настоящее время для диагностики надпочечниковой гиперандрогении проводится проба с АКТГ [4]. Для этой пробы применяется синактен — синтетический полипептид, обладающий свойствами эндогенного АКТГ, т.е. стимулирующий в надпочечниках начальные фазы синтеза из холестерина стероидных гормонов.
Проба с синактеном (аналогом АКТГ)
Подкожно вводят в плечо 1 мл (0,5 мг) синактена, предварительно определяют исходное содержание 17-ОП и кортизола в утреннем 9-часовом образце плазмы крови. Контрольный забор крови производят через 9 ч после инъекции для определения уровня 17-ОП и кортизола. В дальнейшем проводят подсчет индекса детерминации (D) по формуле
D = 0,052 • 17 = ОП +0,005•
Кортизол
— 0,018 •
Кортизол

17=ОП
17=ОП
(через 9 ч после инъекции)
(Исходный уровень)

(через 9 ч после инъекции)
Если коэффициент D меньше или равен 0,069, это свидетельствует об отсутствии надпочечниковой гиперандрогении. При коэффициенте D > 0,069 следует считать, что гиперандрогения обусловлена нарушением функции надпочечников.
Основным методом лечения больных с простой вирилизирующей формой ВГКН, обусловленной дефицитом фермента 21-гидроксилаза, является терапия глюкокортикоидами с целью компенсации надпочечниковой недостаточности и подавления избыточной секреции андрогенов.
После пробы с дексаметазоном индивидуально подбирают лечебную дозу преднизолона или метипреда, учитывая уровень экскреции 17-кетостероидов в суточной порции мочи, костный возраст ребенка, степень вирилизации к началу лечения. Дозу глюкокортикоидов необходимо увеличивать лишь при стрессовых ситуациях, операциях и инфекционных заболеваниях.
Пластика наружных половых органов должна проводиться в 2 этапа: ампутация клитора до 3 лет, рассечение урогенитального синуса в 10-12 лет, в периоде полового созревания.
Литература:
1. Левин Л. Врожденная гиперплазия коры надпочечников. Эндокринология. Под редакцией Лавина. М., 1994; 222-39.
2. Cutler G.B., Lane L. Congenital adrenol hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. N Engl J. Med. 1990; 323-1806.
3. Bongiovanni A.M. Acguiud adrenol hyperplasia, with special reference to 3 beta-hydroxysteroid dehydrogenase/Fertil steril 1981; 35: 599.
4. Дзенис И.Г. Современные пути диагностики и профилактики наследственной недостаточности 21-гидроксилазы. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 1995.

/media/gynecology/00_04/116.shtml :: Sunday, 24-Sep-2000 18:19:41 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий


Беркегейм Михаил

About Беркегейм Михаил

Я родился 23 ноября 1945 года в Москве. Учился в школе 612. до 8 класса. Мама учитель химии. Папа инженер. Я очень увлекался химией и радиоэлектроникой. Из химии меня очень увлекала пиротехника. После взрыва нескольких помоек , я уже был на учете в детской комнате милиции. У меня была кличка Миша – химик. Из за этого после 8 класса дед отвел меня в 19 мед училище. Где меня не знали. Мой отчим был известный врач гинеколог. В 1968 году я поступил на вечерний факультет медицинского института. Мой отчим определил мою профессию. Но увлечение электроникой не прошло, и я получил вторую специальность по электронике. Когда я стал работать врачом гинекологом в медицинском центре «Брак и Семья» в 1980 году, я понял., что важнейшим моментом в лечении бесплодия является совмещение по времени секса и овуляции. Мне было известно, что овуляция может быть в любое время и несколько раз в месяц. И самое главное, что часто бывают все признаки овуляции. Но ее не происходит. Это называется псевдоовуляция. Меня посетила идея создать прибор надежно определяющий овуляцию. На это ушло около 20 лет. Две мои жены меня не поняли. Я мало времени уделял семье. Третья жена уже терпит 18 лет. В итоге прибор получился. Этот прибор помог вылечить бесплодие у очень многих женщин…
×
Записаться на приём или задать вопрос