Представлены современные данные о влиянии гипотиреоза и эндемического зоба на функциональное coстояние репродуктивной системы женщины в различные возрастные периоды.Состояние репродуктивной системы у женщин с эндемическим зобом и гипотиреозом (обзор литературы)
Представлены современные данные о влиянии гипотиреоза и эндемического зоба на функциональное coстояние репродуктивной системы женщины в различные возрастные периоды.
На протяжении всей жизни человека нормальный уровень тиреоидных гормонов является необходимым условием гармоничного функционирования организма [1]. Взаимоотношения между яичниками и щитовидной железой (ЩЖ) в разные возрастные периоды, уровень связи, на котором они осуществляются, привлекают пристальное внимание многих исследователей. Известно, что связь между ЩЖ и гонадами прослеживается в течение всей жизни женщины [2]. Изменение состояния ЩЖ отражается на менструальной и репродуктивной функциях женщины [3—6]. Критические эпизоды в деятельности ЩЖ наблюдаются у женщины: в период полового созревания, во время беременности, лактации, в перименопаузе.
Медико-социальное значение эндемического зоба (ЭЗ) общеизвестно. Среди неинфекционных заболеваний ЭЗ, обусловленный недостаточностью йода в биосфере, занимает первое место по территориальной экспансии и по количеству страдающего в этих регионах населения [7].
ЭЗ встречается во всех странах мира. Общее число людей на нашей планете, пораженных зобом, точному учету не поддается, тем не менее по оценкам ВОЗ оно составляет минимум 200 млн человек [8].
В России более 50% территории (Урал, некоторые регионы Сибири, Центрально-Европейская часть, Север, Среднее и Верхнее Поволжье, Северный Кавказ и др.) традиционно считаются эндемичными по зобу [9].
Несмотря на широкую распространенность, ЭЗ в прежние годы не оказывал существенного отрицательного влияния на рост, развитие и состояние здоровья населения России. Это объяснялось тем, что дефицит йода в большинстве регионов был незначительным. Небольшое компенсаторное увеличение размеров ЩЖ в этих
регионах у большинства людей приводи ной нормализации ее функции [7, 10]. Компенсаторное, иногда даже вы{ увеличение размеров ЩЖ не в состоя мализовать ее функцию, что приводит пенному нарастанию проявлений сначал нического, а затем и клинического гил [10, 11].
Принято считать, что наиболее д ным признаком субклинического гип является повышение в крови уровня ти} ного гормона (ТТГ) [10]. Обращает на с мание то, что уровень ТТГ в крови у л живающих в йоддефицитных регионах, j совом обследовании оказывается выпи регионах с достаточным уровнем йода, но чувствительна к дефициту йода сисг поталамус-гипофиз-ЩЖ у новорожде. связи с этим уровень ТТГ в крови у н денных, определяемый при проведени нинга на гипотиреоз, в настоящее время зуется как критерий наличия и тяжести эндемии [9, 12, 13].
У женщин детородного возраста, прс щих в йоддефицитных регионах, на перв выступает нарушение функции репроду] системы [14—16]. Это является причиной бесплодия или спонтанных абортов [17], ] жденные имеют низкие показатели пс Апгар, врожденные пороки развития, пло: тируются в неонатальном периоде и ум) раннем грудном возрасте [18, 19].
Полноценное развитие половой систег исходит под влиянием гонадотропных го гипофиза и при нормальном функционир ЩЖ, Для поддержания достаточно высокой активности гонад необходим соответствующий, уровень обмена веществ, который может быть достигнут только при наличии в организме ( определенной концентрации тиреоидных гормонов)
В период полового созревания наблюдается наиболее высокая активность ЩЖ, повышается секреция тиреоидных гормонов и ТТГ. Удаление ЩЖ проявляется снижением содержания ЛГ и ФСГ гипофиза и задержкой наступления полового созревания [21].
Во время нормальной беременности наблюдаются гиперплазия ЩЖ, активация гипофизарно-тиреоидной системы, резко повышается гормоно-связывающая способность белков сыворотки, возрастают концентрация тиреоидных гормонов и степень накопления радиоактивного йода [18].
Во взаимодействии гонад и ЩЖ важная роль отводится гипофизу и гипоталамусу [22]. Выключение гонад вызывает изменение содержания тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ) в гипоталамусе и нарушение тиреотропной функции гипофиза, в результате чего меняется функциональная активность ЩЖ. Возможно, наличием сходства в структуре молекул ФСГ, ЛГ и ТТГ и объясняется взаимодействие этих гормонов [23].
Следовательно, можно сделать вывод о стимулирующем влиянии гонад на ЩЖ путем воздействия через гипоталамус и гипофиз.
При заболеваниях ЩЖ, помимо изменений в балансе половых стероидов, имеет место расстройство гормональной функции гипоталамо-гипофизарной системы [24]. Это свидетельствует о действии гормонов ЩЖ на уровне центральных эндокринных механизмов.
Регулятором синтеза и секреции тиреоидных гормонов является ТТГ гипофиза. Взаимоотношения между гипофизом и ЩЖ являются классическим примером регуляции по принципу обратной связи [5]. Эти взаимоотношения с возрастом претерпевают изменения [25]. Результаты экспериментальных исследований выявили, что тиреотропная активность гипофиза бывает низкой у неполовозрелых животных, значительно усиливается у взрослых и достоверно падает в процессе старения [26].
Как известно, дефицит йода является одной из главных причин возникновения эндемического зоба. В ответ на недостаток тиреоидных гормонов развивается гиперплазия тиреоидной ткани, что является приспособительной реакцией организма. Уже в начальных стадиях гиперплазии ЩЖ имеются сдвиги в гормонопоэзе, характерные для гипотиреоза, которые нарастают по мере прогрессирования размеров зоба [11]. Даже субклинические формы гипотиреоза могут явиться причиной нарушения менструального цикла и бесплодия [27]. При эндокринном генезе бесплодия недостаточность ЩЖ выявляется в 14,6% случаев. При этом у 59,1% пациенток с бесплодием тиреоидного генеза нередко имеется первичный гипотиреоз [28].
При первичном гипотиреозе нарушения менструального цикла наблюдаются у 33—80% больных [4, 29]. Менструальные нарушения находятся в прямой зависимости от тяжести гипотиреоза и могут проявляться различными расстройствами, включая развитие стойкой аменореи [20, 21,30].
В.Н. Прилепской, Т.И. Лобовой [31], в результате комплексного обследования больных с аменореей, обусловленной гипотиреозом, были выявлены следующие характерные клинико-гор-мональные особенности: нормальная секреция гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ), гиперпролактинемия, ановуляция на фоне ги-поэстрогемии, повышение тиреотропной функции гипофиза, обусловленное снижением секреции тиреоидных гормонов (ТЗ и Т4). Многие пациентки (71,4%) предъявляли жалобы на бесплодие, в структуре которого преобладало вторичное нарушение фертильности. У большинства (78,6%) пациенток отсутствовали характерные для гипотиреоза клинические симптомы, за исключением галактореи (у 64,3%) и гипер-холестеринемии.
Бесплодие при патологии ЩЖ возможно и при регулярном менструальном цикле вследствие недостаточности лютеиновой фазы или ановуляции [32]. Установлено, что недостаток гормонов ЩЖ снижает чувствительность яичников к гонадотропным гормонам гипофиза [28]. Кроме того, дефицит тиреоидных гормонов влияет на метаболизм эстрогенов, нарушая процесс перехода эстрадиола в эстрон [20].
Как известно, нарушение периферического метаболизма эстрогенов приводит к изменению секреции гонадотропинов с последующей ановуляцией. Хроническая ановуляция характеризуется усилением секреции яичниковых андрогенов; гипотиреоз приводит к уменьшению концентрации белка, связывающего стероидные гормоны, что вызывает увеличение биологически активного тестостерона [31]. С этим, очевидно, у женщин связано сочетание гипотиреоза с гирсутизмом.Особой формой нарушений в системе репродукции при гипотиреозе является синдром галактореи-аменореи, известный под названием синдрома Van Wyk-Ross-Hennes [5, 27]. Существует мнение, что этот синдром связан с повышением титра антител к тиреоглобулину, что предполагает аутоиммунный генез заболевания.
При гипотиреозе наблюдается снижение уровней ЛГ-рилизинг гормона (ЛГ-РГ) ЛГ и ФСГ. Полагают, что при нем нарушается дофамин-серотонинергический механизм гипоталамической регуляции секреции тропных гормонов, что приводит к снижению выработки ЛГ-РГ и как результат к уменьшению концентрации ЛГ и ФСГ [23]. Однако, по мнению Н.М. Кузнецовой и со-авт. [29], при данной патологии ЩЖ концентрация ЛГ и ФСГ не изменяется.
С. В. Бескровный [32] отмечает, что при гипотиреозе наблюдаются 2 типа нарушений секреции гонадотропинов:
1) гипогонадотропный, связанный с гипер-
пролактинемией;
2) гипергонадотропный, наблюдаемый при
нормальном уровне пролактина (ПРЛ). В литера
туре имеются указания на изменение продукции
ЛГ при сохранении секреции ФСГ в пределах
нормы [20, 33].
Гипофункция ЩЖ ведет к повышению секреции тиреолиберина (ТРГ), что сопровождается повышенным выделением не только ТТГ, но и пролактина. Гиперпролактинемия, в свою очередь, нарушает циклическое выделение гонадотропинов, что способствует понижению продукции ЛГ и прекращению овуляции [30].
С целью уточнения влияния гипофункции ЩЖ на гипоталамо-гипофизарно-овариальную систему Н.Н. Ткаченко с соавт. [28] было проведено обследование 39 пациенток репродуктивного возраста с первичным гипотиреозом. Обследование включало определение содержания пролактина, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тиреоидных гормонов и ТТГ в крови, а также проведение функциональных проб с тиролиберином, метокло-прамидом и эстрадиолом. Результаты исследования показали, что Гиперпролактинемия при первичном гипотиреозе возникает на фоне снижения дофаминергического торможения лактотроп-ной функции гипофиза. Выявлено, что в основе патогенеза яичниковой недостаточности у больных гипотиреозом лежит нарушение моноамин-ергического контроля секреции люлиберина гипоталамусом и повреждение механизма положительной обратной связи между яичником и гипофизом.
Среди причин невынашивания беременности существенное место занимает недостаточность функции щитовидной железы. Явные или субклинические формы гипотиреоза наблюдаются при целенаправленном обследовании у 10—50% женщин с привычным невынашиванием. Э.К. Айла-мазян, Е.К. Комаров, Е.А. Михнина [34] из 123 женщин с невынашиванием беременности ранних сроков выявили диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) с латентным гипотиреозом у 24 (19,5%). Функция яичников у этих больных характеризовалась поздней овуляцией или лютеинизацией неовулированного фолликула {ановуляторная лютеинизация} вследствие нарушения механизма положительной обратной связи между яичником и гипофизом. Это сопровождалось формированием гормонально неполноценного же/ того тела и нарушениями секреторной трансформации эндометрия. Уровень пролактина у больных с ДНЗ достоверно (/КО,05) понижался к 14 15 дню цикла по сравнению с содержанием фолликулярную фазу цикла, несмотря на достоверное (